赵 倩，唐 锐，王小丽，毛鸿筱

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院护理部，甘肃 兰州 730050）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）在临床上该型最常见，占60%～70%，多与骨质增生和颈椎间盘病变导致颈椎管内或连接处神经被刺激压迫引起，从而使相关支配区麻木、颈肩背部疼痛，甚至感觉缺失［1］。近年随着笔记本电脑、手机和ipad 等电子设备普及，增加了不少年轻人低头不良习惯，加上受风、寒、潮湿气候影响，CSR的发病率显著增加，且趋于年轻化，严重影响了人们的生活质量。目前，西医常用镇痛抗炎、神经阻滞、肌肉松弛药和手术治疗，尚未取得满意疗效［2］。而中医学在治疗CSR方面积累了丰富的经验，目前穴位按摩治疗CSR研究较多，但存在样本量小的问题，本研究拟通过对穴位按摩治疗CSR 原始文献定量合成Meta 分析，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）P 研究对象：符合《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识2018》［3］及国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》”中GSR的诊断标准［4］；（2）I干预方式（试验组）：采取由医护人员实施穴位按摩，C干预方法（对照组）常规治疗；（3）O结局指标：临床疗效、疼痛视觉模拟评分（VAS）；（4）S 研究类型：RCT，不作盲法要求；（5）只筛选中英文文献：PICOS。

1.2 排除标准

文献排除标准：（1）无法获取全部数据的文献；（2）没有明确描述穴位的文献；（3）有严重基础疾病者；（4）除RCT外的文献，如综述、经验总结等的研究文献。

1.3 治疗方法

试验组用穴位按摩进行治疗，对照组用常规治疗。

1.4 评价指标及评价方法

1.4.1 临床疗效

根据《中医病证诊断疗效标准》［4］进行拟定。

1.4.2 观察指标

用疼痛视觉模拟评分法（VAS）［5］，对患者治疗后疼痛程度进行评价，得分越高则疼痛越剧烈。

1.5 文献检索方法

检索知网、WANFANG MED ONLINE、CBM、VIP、PubMed、Embase 等中文和英文文献数据库，检索采用穴位按摩治疗CSR（项痹病）的RCT 的文献，时间限定为建库至2021年5月。检索词包括本研究的核心疾病及核心干预措施，先进行预检索，再根据不同的数据库调整检索式。中文检索词：“项痹病或神经根型颈椎病或神经根性颈椎病或颈项痛或项强或神经根型脊椎病”和“穴位按摩或穴位按压、推拿或穴位点按”；英文检索词：“Neck arthralgia disease OR nerve root cervical spondylosis OR nerve root cervical spondylopathy OR neck pain OR neck strength OR nerve root spondylosis”AND“Acupoint massage OR acupoint pressing OR Massage、acupressure”。

1.6 文献数据提取及质量评价

两名研究者根据PICOS原则制定的纳排标准分别筛选文献，如遇分歧则通过讨论或咨询另一名研究者商定。将符合纳入标准文献的出版年份、著者、研究对象的平均年龄、两组的干预方式、疗程等基础信息以表格形式呈现。应用5.1.0版本的Cochrane系统评价手册对纳入的文献作质量评价［6］。

1.7 数据分析

将原始文献中提取的数据应用软件RevMan5.3 进行分析处理。根据本研究的结局指标进行模型效应测量值和统计方法的选择，针对二分类测量值选择危险度比（OR）；对于连续性指标选择平均数差值（MD）或标准化均方差（SMD）等。Meta分析在进行合并及计算总体效应前，通常用卡方检验或I2检验判断其是否有齐性或异质性。若研究方差齐性或无统计学异质性的条件下，可选择固定效应模型的统计方法，反之则选择随机效应模型的统计方法，分析可能的异质性来源，并进行亚组分析。若纳入文献各亚组结果间存在统计学异质性而无临床异质性时采用随机效应模型的统计方法。用森林图展现检验结果，用漏斗图表示发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

将上述提到的中英文数据库检索后共得到1 068篇原始文献，全部导入文献管理软件NoteExpress 中进行剔重，然后阅读文题和摘要，初筛符合纳入标准的文献有316篇，进一步精读复筛，排除非RCT6篇，内容重复9篇，最后纳入13篇［7-19］，无外文文献，如图1所示。

图1 筛选纳入文献流程图

2.2 纳入研究的基本情况

13 篇文献，共1 507 例患者，其中穴位按摩法联合中医疗法653例，单纯穴位按摩854例，具体见表1所列。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 对纳入研究的风险偏倚评价

13 篇研究均为随机对照试验，其中有7 篇原始文献采用随机数字表法分组［8-9，11-12，14-15，18］，2篇［7，10］文献采用抽签法，其余4篇文献只提到了随机法，但并没有具体描述。1项研究［13］描述了病例的脱落，但对病例脱落的原因没有展开分析，也没有进行意向性分析（intention to treat analysis，ITT 分析）。原始研究的盲法和分配隐藏不清楚，数据完整无选择性报告结果，内容见表2所列、如图2所示。

表2 纳入研究风险偏倚评价表

图2 穴位按摩对CSR干预的总体偏倚风险评估结果

2.4 M eta分析结果

2.4.1 穴位按摩治疗CRS的疗效对比

共纳入10项研究［7-13，16-17，19］，该10项研究无统计学异质性（P=0.72，I2=0%），所以选择固定效应模型的统计方法。Meta 分析结果显示：穴位按摩在治疗CRS 方面疗效更甚，［OR=4.21，95%CI（2.88，6.15）］，P＜0.00，如图3所示。

图3 穴位按摩组与对照组对CRS的疗效对比

根据干预组是穴位按摩联合一种中医疗法，可将其进行亚组分析，分为单纯穴位按摩组和穴位按摩联合中药治疗组。

（1）单纯穴位按摩治疗CRS的疗效对比。共纳入7项研究［7，10-12，16-17，19］，分析得知以上7项研究无异质性差异（P=0.43，I2= 0%），故选择固定效应模型的统计方法。结果显示：单纯穴位按摩组的疗效更甚，［OR=4.44，95%CI（2.85，6.91）］，P＜0.000，如图4所示。

图4 亚组分析后观察组与对照组对CRS的疗效对比

（2）穴位按摩＋中药治疗CRS 的疗效对比。共纳入3 项研究［8-9，13］，该3 项研究无异质性差异（P=0.84，I2=0%），采用上述的统计方法，结果得出穴位按摩联合中药治疗的效果更好，［OR=3.15，95%CI（1.46，6.78）］，P＜0.000。如图4所示。

2.4.2 穴位按摩对疼痛程度改善的比较

6项研究［7，10-11，14-15，18］报道了穴位按摩疗法改善CRS病人疼痛症状评分，由于以上6 项研究有异质性差异（P＜0.00001，I2=87%），所以选择随机效应模型的统计方法，结果显示穴位按摩在降低CRS 患者疼痛评分方面有显著效果，标准化均方差［SMD =-0.93，95% CI（-1.381.38，-0.49）］，P＜0.0001，如图5所示。

图5 穴位按摩组与对照组疼痛评分的比较

2.4.3 发表偏倚分析

对穴位按摩治疗CRS 的研究做偏倚性分析，漏斗图两侧不对称，结果显示文献存在发表性偏倚，如图6所示。

图6 穴位按摩组总的疗效漏斗图

2.4.4 敏感性分析

对穴位按摩治疗CRS病人疗效10项研究进行敏感性分析，发现逐一排除每一项研究后，异质性没有变化，均为I2＝0%，说明Meta 分析结果相对稳定，结论相对可靠。将穴位按摩疗法缓解CRS 病人疼痛的6项研究进行敏感性分析，发现逐一排除某项研究后异质性有波动，排除郑军、洪亚楠［10，18］这两项研究后异质性有所降低，I2=40%，分析其异质性来源可能与对照组干预方式不统一，观察组除单纯穴位按摩外还联合有心理放松疗法等有关。

3 讨论

研究穴位按摩治疗对CRS 干预的效果评价发现，经过异质性检验，都具有同质性，可进行Meta 综合定量分析。纳入研究中对照组的干预方式各不相同，但其异质性可以接受，因此把对照组看做统一阳性对照组进行Meta 分析。穴位按摩是刺激人体特定的穴位，激发经络之气，以达到松解颈部肌肉、解除疲劳，调节人体机能的功效，与西医治疗相比，无不良反应发生。通过对穴位按摩治疗CRS 疗效进行分析后发现，其干预方式可通过缓解上肢麻木和疼痛感，促进血液循环达到舒经活络，以基本恢复颈部感觉和运动功能的方式，提升CRS治疗疗效。与药物治疗相比，穴位按摩治疗神经根型颈椎病疗效更高，结果具有统计学意义。纳入研究除单纯穴位按摩干预外，还联合有中药治疗，将其进行亚组分析后得出Meta 分析结果，单纯穴位按摩组疗效优于穴位按摩联合中药治疗组。CRS主要特征是受影响神经支配区域疼痛和感觉异常，严重时出现肌腱反射减弱、肌肉萎缩等，给患者身心造成极大痛苦，无法正常生活及工作。且随着发病率逐年攀升，防治该病也显得尤为重要。

穴位按摩疗法能降低患者疼痛评分。CRS颈肩部疼痛主要是由风寒阻络致经脉不通，气血不通，不通则痛，日常生活中应慎起居、避风寒，穴位按摩则有显著的疏通经络、气血流通、调和营卫活血消肿的作用，以减轻疼痛。本研究Meta 分析结果显示，穴位按摩组在降低患者疼痛评分效果优于对照组。穴位点按法可达到活血通络、平衡阴阳及缓解疼痛的作用［20］。目前临床针对神经根型颈椎病多采用非手术治疗，西医治疗主要有镇痛抗炎等药物治疗，取得疗效欠佳，且有消化道症状、骨质疏松等不良反应的发生，给患者身体、心理及经济上增加不必要负担。对CRS采用手法治疗虽不能将脱出的颈椎间盘还纳，但根据穴位手法按摩可以缓解肌肉痉挛，松解局部软组织，达到改善颈部疼痛和僵硬的症状。研究证实，整骨疗法可以调整钩椎关节的位置关系，解除滑膜嵌顿和组织粘连，恢复颈椎生理曲度［21-23］。由此看来，穴位按摩疗法具有手法操作简便，无毒副反应及不良反应，不增加患者痛苦和经济负担，有较好的效果，在临床应用中比较受患者欢迎等优势，容易在临床上实施且疗效肯定。

本研究存在的不足在于纳入研究整体偏倚风险为多为不清楚（unclear risk of bias），对结局指标纳入的研究较少，仅对临床疗效和VAS进行了阐述，后续应扩大选取结局指标。方法学质量一般，需对结果的解释谨慎对待，也可能导致一定的偏倚。虽然检索了中、英文数据库，但只有中文文献被纳入，提示存在发表偏倚。上述原因均影响结论强度，尚需要更多高质量的临床随机双盲对照实验进行验证。