景文达，张宇晴，黄 瑛

（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

子宫内膜异位症是一种育龄妇女常见的良性妇科疾病，临床表现为盆腔疼痛和不孕症[1]。其中卵巢受累约占17%～44%[2]，继而出现卵巢子宫内膜异位囊肿（Ovarian endometriotic cysts，OEC）。OEC 不仅对患者的正常生活与心理健康造成较大影响[3-5]，而且其带来的慢性炎症会增加患者罹患恶性肿瘤的风险[5-7]。目前仍缺少在治疗OEC 同时保留患者生殖能力的药物[6]，而手术治疗则会降低卵巢储备功能[8]。

超声引导下乙醇硬化治疗（Ultrasound-guided ethanol sclerotherapy，UGES）是一种微创治疗手段[9]，凭借其创口小、成本低、可重复性、适用范围广等优点[10]，被广泛应用于OEC 的临床治疗中[11-13]。本研究在此基础上收集患者囊肿数目、囊肿内有无分隔、治疗时超声路径、治疗时乙醇浓度及针芯直径，以治疗前后体积缩小率为评估标准，分析影响UGES 疗效的因素及其疗效差异。

1 资料与方法

1.1 资料

研究纳入自2016 年9 月—2021 年6 月在中国医科大学附属盛京医院行超声引导下介入盆腔囊肿硬化治疗的199 位患者共计240 人次治疗。所有患者治疗前均签署知情同意书。

在对抽出囊液作细胞病理学检查后，排除标准：①病理结果明确为非OEC 的患者；②无病理学结果；③并发恶性肿瘤或既往有恶性肿瘤史；④治疗后随访期间内行卵巢手术。符合排除标准的任意一项时即被排除。最终纳入143 例患者共计167 人次治疗操作，纳入本研究。

在167 人次的治疗操作中，有83 人次使用浓度95%医用乙醇，84 人次使用浓度75%医用乙醇；有105 人次为单发囊肿，62 人次为多发囊肿；121 人次使用17G 穿刺针，46 人次使用18G 穿刺针；111 人次使用经腹进针，56 人次使用经阴式进针；64 人次囊肿存在分隔，103 人次的囊肿无分隔。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗前准备

治疗时避开经期，行常规心电图、血常规、凝血功能测定、肝肾功能、乙肝标志物检测及HIV 抗体检测。每次UGES 仅能治疗单个囊肿，多发囊肿的治疗必须间隔60 天以上。术前采用经腹超声或经阴式超声对盆腔行详细检查，标注囊肿位置、大小、有无分隔及血流信号，并保存图像。然后对无禁忌症患者使用超声造影技术检查囊肿内分隔情况及确立进针路径。测定患者血压并为其建立肘正中静脉通路。告知患者硬化治疗和超声造影使用的程序、风险和注意事项，并签署知情同意书。

1.2.2 治疗过程

常规消毒，2%利多卡因浸润麻醉，在超声引导下，避开脏器和血管，将穿刺针置入囊肿内。抽出囊液并记录体积，生理盐水反复冲洗，直至清亮。使用医用乙醇（75%或95%）进行反复冲洗硬化，每次注入乙醇体积为囊肿体积的1/3 到1/2（单次注入体积最大不超过60 mL），保证乙醇充分接触囊壁，持续15 min，全部抽出。术后观察30 min。

1.3 观察指标

治疗结束后1，3，6 月复查三维超声检查其是否存在新发病灶并记录其囊肿体积。根据三维超声图像计算囊肿体积=1/2（a×b×c），其中a，b，c 分别代表囊肿的三个径线，比较治疗前后子宫异位囊肿体积并计算其体积缩小率，缩小率=（治疗前体积-治疗后体积）/治疗前体积×100%。OEC 术后复发定义为囊肿体积较治疗前增大、出现新病灶或体积先减小再增大中的一条或一条以上[14-16]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0 统计软件处理数据，对不同影响因素的体积缩小率采用独立样本t 检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者信息

患者年龄19～80 岁，平均（34.0±8.5）岁。治疗位于左附件区的囊肿81 次，右附件区囊肿71 次，双附件区囊肿15 次。OEC 体 积3.7～585 cm3，平 均（131.62±128.01）cm3。囊肿内液体抽出量5～550 mL，平均（114.56±116.22）mL，OEC 内的液体主要成分为陈旧性出血。

2.2 UGES 治疗术后效果评估

术后1 月复查结果显示病灶数目可以影响UGES 的治疗效果，单发病灶的体缩小率要大于多发病灶（P＜0.05），而囊肿内分隔的有无、穿刺针路径、酒精浓度、针芯直径的体积缩小率无统计学意义（表1）。术后3 月复查结果显示单发病灶的治疗后体积缩小率同样大于多发病灶（P＜0.05），同时囊肿内无分隔的治疗效果也优于囊肿内有分隔的患者（P＜0.05）。其余穿刺针路径、酒精浓度、针芯直径的体积缩小率无统计学意义（表2）。术后6 月（图1～4）示硬化治疗时使用酒精浓度75%治疗的疗效并不弱于使用浓度95%医疗酒精治疗，使用直径为18G 穿刺针的囊肿体积缩小率要小于使用针芯直径为17G 的穿刺针的囊肿（P＜0.05），而病灶数目、囊肿内分隔的有无、穿刺针路径的不同在体积缩小率上无统计学意义（表3）。

表1 术后1 月影响因素与体积缩小率的关系

表2 术后3 月影响因素与体积缩小率的关系

表3 术后6 月影响因素与体积缩小率的关系

图1～4 女，32 岁，行UGES。图1：治疗前囊肿（箭头）大小测量（12.5 cm×7.3 cm）。图2：治疗前囊肿（箭头）大小测量（13.0 cm）。图3：穿刺针（箭头）进入囊腔。图4：硬化治疗术后6 月复查囊肿体积，超声图像显示囊肿已消失，体积缩小率为100%。Figure 1～4.A 32-year-old female receives UGES.Figure 1: Volume measurement of the cyst(arrow) before treatment (12.5 cm×7.3 cm).Figure 2:Volume measurement of the cyst (arrow) before treatment(13.0 cm).Figure 3: The puncture needle(arrow)enters the cavity of the cyst.Figure 4: The volume of the cyst is re-examined six months after sclerotherapy.The ultrasound image shows that the cyst has disappeared and the volume reduction rate is 100%.

通过对1 月、3 月、6 月的体积缩小率三组数据比较，三者之间无统计学意义（P＜0.05）。

2.3 UGES 术后复发

本研究在随访期内出现8 例复发，复发率为5.6%（8/143），符合其他研究中巧克力囊肿的硬化治疗术后复发率0%～62.5%，但是明显低于平均值20%[15，17-19]，也低于OEC 腹腔镜下乙醇硬化治疗的复发率9%[20]。8 例中有7 例（87.5%）使用浓度为95%的乙醇，7 例（87.5%）使用经腹进穿刺针治疗，5 例（62.5%）囊肿内有分隔，5 例（62.5%）使用针芯直径为18G 的穿刺针，病灶单发、多发各占50%。

3 讨论

研究结果显示病灶数量、囊肿内分隔的有无、穿刺针直径以及医疗酒精浓度会对治疗后囊肿体积缩小率产生影响，病灶数量少、囊肿内无分隔及使用穿刺针直径17G 及浓度75%医疗酒精的治疗效果会更好，术后6 月复发率为5.6%。

在临床实践中，OEC 中分隔的存在是常见情况，有些分隔因为位置或其它原因可能在二维超声下无法发现，但是术前的超声造影可以直观显示囊肿分隔情况[15]，这将对穿刺针的路径和后续治疗方案制定有指导意义。之所以在UGES 术后3 月出现有分隔的OEC 体积缩小率低于无分隔OEC（P＜0.05），这一点可能是由于囊肿的存在使得生理盐水的冲洗无法将OEC 内容物冲洗完全，同时也阻碍了乙醇的完全硬化。UGES 的基本原理就是利用乙醇使OEC 内壁上皮细胞发生蛋白变性和细胞高渗脱水，继而通过炎症反应和纤维化达到消除囊肿的目的[21]。而分隔的存在会导致乙醇硬化过程的不彻底，残存的小囊腔可以继续随雌激素影响周期性出血，发展为新的OEC[16]。因此，OEC 内分隔的数量越多，UGES 术后治疗效果可能也会越差，复发的可能性越高。

此外，虽然没有研究证明OEC 的数量与患者病情严重程度有直接关系，但是根据本研究中UGES术后1 月与3 月随访记录，单发病灶的囊肿体积缩小率要大于多发病灶的囊肿（P＜0.05），这可能提示OEC 病灶多发的患者体内较单发患者可能存在更多OEC 易感因素，如遗传、异常子宫出血、宫颈口狭窄导致经血排除不完全或其它可能导致引发子宫强烈收缩的疾病[22]，或者存在类固醇合成异常，雌激素受体过度表达、孕激素抵抗、血管生成能力更强等情况[23]。

穿刺活检针芯直径的影响较为直观，因为17G针芯直径为1.4 mm，大于18G 针芯的1.2 mm 直径，而OEC 内的液体通常较为黏稠，18G 穿刺针抽吸时容易产生残留，所需治疗时间也更长。本研究治疗过程中并未采取某些研究中所提倡的向囊肿内注射尿激酶等抗凝药物[24]，因为尽管有研究认为凝血因子和炎症因子参与中重度子宫内膜异位症[25]，但是抗凝类药物可能会导致患者出血风险增加，所以穿刺针的直径对于能否尽可能抽出OEC 内凝固的血液起着较为关键的作用。

本研究创新之处在于分析比较不同医疗酒精浓度以及穿刺针直径对UGES 治疗OEC 的疗效。目前研究普遍认为囊腔内乙醇的保留时间的延长，对促进囊肿体积缩小和降低复发率有着显著意义[12]，然而，乙醇的过度保留会降低卵巢储备功能，进而影响女性生育功能[26]。在临床实际工作中，OEC 患者往往面临着不育的难题，囊肿越大，往往意味着卵巢储备能力越低[27]，治疗的过程中乙醇的用量和保留时间还需考虑患者年龄以及生育能力方面的诉求[28]。

本研究为回顾性分析，主要缺陷为患者随访数据收集不完整，可能存在一定程度上的偏移。同样，可能也正是因为上述原因，UGES 术后1、3、6 月的三次随访在病灶数量、囊肿内分隔的有无、酒精浓度以及针芯直径的方面未能取得一致结果。且研究评价指标较为单一，且OEC 形状并不完全规则，体积缩小率的计算可能存在误差，应该结合血清CA125水平这类已得到证实的评估UGES 治疗效果的指标[29]。此外，患者症状的缓解程度也可以纳入评估体系中，如通过痛觉模拟评分表等方式研究UGES 是否在缩小囊肿体积的同时缓解患者的症状[1]。本研究中的随访周期为UGES 术后1、3、6 月，但是目前并无研究指出最佳随访周期，有研究在UGES 术后随访12 月后发现OEC 复发率为8%～14%[30]，随访周期较短一定程度上限制了结论的完整性。

对于UGES 治疗OEC 来说，仍需要更多前瞻性实验来证实其疗效及评估指标或发现更多有临床意义的影响因素。此外，最佳随访周期以及随访频率也仍待验证。