文/赵彬蓉

成都市温江区有定点医药机构885 家，其中医院39 家、药店586 家、诊所260 家。近年来，温江区持续发力全区医保公共服务体系建设工作，目前已基本建立起“3+1+N”医保公共服务体系，即区本级—镇（街道）—村（社区）3 级经办服务网络、1 套网上经办应用场景、N 项创新便民服务举措。

新情况、新问题、新对策

2021年11月30日之后，因新老系统转换存在“阵痛期”、承接城职征管新业务处于“适应期”等原因叠加，出现了区本级超负荷、医保数据异常等新问题。面对新情况，温江区医保局及时采取新对策，有效化解全区医保公共服务体系的困境。

区本级业务出现“井喷”。医保窗口业务急增，特别是小微企业压窗现象明显，每日平均办件量达800余件（其中小微企业业务占比超60%），增幅达384%。对此，温江区医保局增设受理窗口7个，新增编制7个（实际到位6 人）；增设自助服务区，引导小微企业自助办理业务；加强部门协作，对现行89 项医保业务进行全面梳理和风险评估，确定46 项可下沉至镇（街道）和村（社区）办理业务，目前已全部下放到位；将异地就医备案注销、个人查询2 项业务下移至医院办理，并将个人全额垫付医疗费用结算、个人账户清退等13 项业务委托医院代收资料。

咨询热线全面“爆单”。平均每日接听咨询电话达400余个，其中政策咨询占比超70%，群众普遍反映电话难打通（该类问题占每日投诉比达50%以上）。对此，温江区医保局增设1 部咨询热线，同时对原咨询电话进行技术改造，实现1个咨询热线同时可接听多人来电；建立每日回访工作制度，对群众来电或现场反映的无法及时解决的问题，每天晚上集中进行处理和回复，确保当日问题不过夜；组建单位经办QQ 工作群（乡镇经办群49 人、企业群2858 人、机关事业单位群358 人），梳理每日高频问题，及时在线指导，提升单位自主解决问题能力；依托“温江医保”微信公众号平台，推出“温小保”医保虚拟客服，采取输入关键词的方式进行实时对话，让群众随时随地咨询参保、报销、异地就医等28个高频问题。

信访投诉事项增大。因上线初期医税系统信息交互不及时、部分个人账户划拨失败等问题，导致信访投诉事项大量增加，增幅达900%。对此，温江区医保局联合区税务局建立诉求主动回应机制，建立问题台账，对群众反映的问题进行集中联合处理；建立信访投诉分析制度，定时对信访投诉事项进行分析，找准问题症结，提出解决措施；全面推行医保“提醒服务”，将医保工作前移至企业成立的初始环节，获取企业注册成立信息，提醒企业及时办理医保相关业务，提醒医院、药店、诊所及时获取定点资格。并针对职工投诉，提醒企业及时履行参保缴费义务，变刚性执法为柔性执法。同时强化对参保群众的全生命周期管理，主动与医院、公安合作，在市民办理出生医学证明、新生儿入户环节提醒市民参保，并加强与税务部门合作，发送医保断缴风险提醒，将问题预判在前，将矛盾化解在前。

“网上办”普及率整体不高。网上经办系统整体开通率不高，仅为22%，特别是数量庞大的小微企业开通率仅为7%。对此，温江区医保局组织专班指定专人逐一指导企业开通和使用网上经办系统，目前全区企业网上经办系统开通率已达40%以上；依托“温江医保”微信公众号推出企业“掌上办”服务，单位和个人通过手机就可以办理新增医药机构纳入医保申请、定点医疗机构基础信息变更、参保登记、医保关系转移等8 类业务。

“医社税”分离矛盾凸显。单位和个人办理社保整体业务时，需要在三个部门之间来回跑路、重复排号、多次提交资料，增加群众办事环节和等候时间。对此，温江区医保局在区本级政务服务大厅一楼增设“医社税”联合办理窗口，建立内部流转工作机制，实现养老、医疗参保缴费业务“一号办理、一次办结”；在全区镇（街道）和村（社区）全面推行“医社税”1 人办理，目前全区105个基层公共服务点位均已实现。

阶段性成效显著

初步构建起“3+1+N”医保公共服务体系。经不断改革完善，区本级—镇（街道）—村（社区）三级医保经办服务网络初步搭建，基层医保公共服务专业队伍基本组建，“区本级统筹指导、企业业务到镇（街道）、个体业务到村（社区）”的社会共识逐步形成，一套网上经办应用场景（网上经办系统和“温小保”医保虚拟客服）日趋成熟，推出的“提醒服务”“医社税”联合窗口、医院代办等N 项便民举措获得广大群众一致好评。

群众满意的医保公共服务品牌形象逐步恢复。经过为期3个月的努力，全区医保公共服务秩序基本恢复，群众办事体验感不断增强，区本级每日办件量由800余件下降至400余件，基层医保公共服务点位作用日益彰显，区本级业务量占比为45.14%、镇（街道）17%、村（社区）37.86%，群众路上花费时间由过去最长50 分钟缩短至5 分钟，全区“15 分钟医保公共服务圈”覆盖率达100%，截至目前已收到各类表扬20余次。

医保营商环境优化工作再上新台阶。目前，温江区医保局创新推出20 项“提醒服务”事项，其中涉及企业提醒15 项、市民提醒3 项、部门提醒2 项，累计发送提醒短信11.2万余条，拨打提醒电话410余次，通过微信、QQ 群定向提醒820余次，获得企业群众一致好评，助力营商环境建设。

当前面临的问题

区本级“智慧大脑”作用体现不明显。按照医保公共服务体系建设整体构想，区本级重点是解决基层点位和网上经办无法解决的疑难问题，同时做好区上重大项目、重点企业服务工作，但区本级目前仍然承接大量常规业务，基层点位作用发挥还不够充分。当前区本级日常办理的业务中，政策咨询、参保登记、参保关系转移、灵活就业人员保险费缴纳等基础业务占比达70%以上。

基层点“便民利民”职能发挥不充分。受医保部门缺乏考核激励手段等因素影响，基层点位办理医保业务不积极，相互推诿、问题上交行为时有发生。区内现有885 家“两定”医药机构，其资源优势未能充分利用，定点医院仅承担住院医疗和门特治疗、异地就医等少量联网结算业务，药店和诊所仅负责少量医保政策宣传工作。

网上办“超级引擎”挖掘不到位。“网上办”整体覆盖率仍然偏低，经多方努力目前开通率也仅为40%；虽面向小微企业推出了“掌上办”，但该程序无法与国家医保信息平台联通，仅具有收单功能不具备办理功能，变“前台压单”为“后台压单”，无法有效满足企业和个人“掌上办”需求。

医保现代治理能力有待提升。部门间“数据孤岛”问题严重，无法实现数据共享、结果共用。如医疗救助业务，全区涉及医疗救助职能部门有9个，各项医疗救助政策管理“碎片化”，部分甚至存在交叉重叠，群众无法全面了解各项救助政策，需要来回跑路、重复提交资料。受国家医保信息平台统计筛选功能限制，本区提醒服务目前仍处于半手工或海量无差别阶段，无法实现“一户一策”定制化服务，工作效率低。同时自“机改”以来，医保局在药械集采、支付方式改革、抗击新冠肺炎等方面取得诸多成绩，群众获得感显著提升，但面对新时代新要求，在医保公共服务方面思路还不够开拓，医保公共服务水平与群众对美好生活的向往还存在较大差距。

下一步工作思路

借力两项改革“后半篇”文章，打造医保区域服务中心。打造“一心两核”中心辐射体系，持续加大对区本级医保公共服务投入力度，做优做强区本级“智慧大脑”作用。按照全区两项改革“后半篇”文章统筹部署，借力区域内中心镇创建契机，打造2个区域服务中心，区域服务中心可办理业务与区本级保持一致，发挥区域服务中心带动镇（街道）、辐射村（社区）作用，打造功能合理、特色鲜明、供需平衡的温江特色医保服务功能辐射模式。同时，继续加强与区委社治委、区委政法委等部门联动，做好网格员建设。

着力医保公共服务标准化建设，提升医保经办服务质效。

加强与各镇（街）的合作，以示范点位建设为引领，探索建设标准统一、元素突出、特色明显、亲民友好的医保公共服务标准场景，在全区105个基层服务点位进行复制推广，确保医保公共服务看得见、摸得着。定期开展下沉业务现场和线上督导检查，重点对单位新增职工、在职转退休及档案管理等风险较高业务进行检查，确保合法合规。同时，加强与区行政审批局、绩效考评中心的沟通对接，力争将医保下沉业务办理情况纳入对镇（街道）目标考核内容，完善诚信体系考评，对承接医保业务的定点医疗机构及医保服务工作站实行分级、分类管理。

创塑“智慧医保”，推动医保治理现代化。加快建设医保业务档案电子化管理系统，借助高拍仪等设备，实现业务资料“即办即存即归档”，降低资料遗失风险，实现档案源头电子化，也为下一步实现OCR 智能审核夯实基础。同时探索开发“医保400”智能客服热线，通过QA 知识库，快速为用户提供问题咨询服务，解决常见问题解答，提升群众体验感，降低行政成本。建立医疗救助转介服务机制，搭建全区医疗救助转介服务工作平台，理顺各部门医疗救助职责边界，明确各部门之间医疗救助申请转介程序，整合医保、公安、检察院等9 部门救助资源，确保救助“不重不漏”，实现困难群众“应救尽救”。打通加快部门间信息流转速度渠道，打破信息壁垒，联合人社、税务等部门，做精做深“提醒服务”。