邵 云，任艳丽，付 强，郭 华，张俊清（郑州大学第三附属医院药学部，河南 郑州 450052）

通过药物利用评价研究促进药物临床合理使用，已成为临床药学工作的重要组成部分[1-2]。近年来，头霉素类药物用于手术预防感染在《抗菌药物临床应用指导原则》和多个指南中均有推荐，头孢美唑临床用量激增，其应用合理性值得探讨。TOPSIS（technique for order preference by similarity to ideal solution）法又称理想解法，是系统工程中有限方案多目标决策分析的一种常用方法，加权TOPSIS法是在原有TOPSIS法的基础上引入加权概念，使评价结果更加客观、准确[3-5]，数个研究[6-10]显示，加权TOPSIS法已开始应用于部分药物的利用评价。基于此，本文采用加权TOPSIS法随机抽取某院2020年使用头孢美唑的病历120份进行评价，探讨药物使用合理性，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 提取病历资料

借助医师工作站及药房工作站系统，调取2020年每月20号开具头孢美唑的全部住院病历，等距离间隔抽取病历11份，共抽取病历132份。剔除仅皮试用、治疗性应用＜ 48 h、无法评价疗效等资料不完整病历后，共收集到评价病历120份。

1.2 头孢美唑评价标准的建立

头孢美唑评价标准见表1。基于头孢美唑说明书（商品名：美之全，说明书修改日期：2020年12月1日）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《国家抗微生物治疗指南》（第2版）、《桑福德抗微生物治疗指南》（第50版）、感染相关诊治指南等资料而拟定。

表1 头孢美唑合理用药评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rational administration of cefmetazole

1.3 调查表格的设计与填写

根据头孢美唑的评价标准，在Excel表格中设计头孢美唑使用调查表，对每份病历进行评价，并在调查表中填写评价结果，最后进行统计。评价结果为1（合理）记10分，0（不合理）记0分，2（其他）记5分。

1.4 权向量的计算

利用属性层次模型法[6]，确定各指标的权向量。14个评价指标分别用Xi（i = 1、2······14）表示，将其中任意两个指标进行比较，评价人根据指标的重要性确定其相对权重，指标的重要性参考院内制定的抗菌药物合理使用量化评分标准，按相应公式[7]得指标相对属性权重。

1.5 最优解与最劣解的确立

应用公式[3]计算方案中的最优解Zij+和最劣解Zij-。

1.6 计算各病历与最优值和最劣值的加权欧式距离

按公式[7]计算各评价对象与最优值和最劣值的加权欧式距离，与最优方案的相对接近度越高则表示用药越合理。

1.7 计算各评价对象与最优方案的接近程度

按公式[7]计算各评价病历的相对接近度（Ci，0≤Ci≤1），进行排序，Ci越接近1，代表所评价病历越优。

2 结果

2.1 指标权重向量

14项指标权重向量（X1～ X14）分别为0.100 5、0.070 6、0.048 7、0.036 8、0.065 4、0.066 7、0.069 8、0.073 0、0.068 3、0.060 6、0.059 0、0.065 9、0.077 0、0.044 0。

2.2 相对接近度分布

应用Excel软件处理数据，相对接近度（Ci）分布见表2。Ci为1.00的病历仅16份（13.33%）， Ci≥ 0.80的病历共40份（33.33%），主要为产科和儿内科病历。较显著不合理用药病历（Ci＜ 0.80）达80份，构成比高达66.67%，提示亟待加强用药管理。

表2 相对接近度统计分布Tab 2 Distribution of the relative proximity

2.3 头孢美唑临床应用主要问题

本研究抽取的120份病历中，头孢美唑使用时在处方权限、给药途径、溶媒选择、注射剂配伍、药物相互作用方面无不合理情况，但在适应证、用药疗程、联合用药、用药时机、剂量频次、使用分析、微生物检查等方面存在用药问题，详见表3。存在不同程度用药问题的104份病历中，共计出现170例次不合理用药现象。

表3 头孢美唑临床不合理应用情况Tab 3 Unreasonable application of cefmetazole in clinic

3 讨论

头孢美唑相对一、二代头孢菌素类药物抗菌谱更广、对多数超广谱β-内酰胺酶稳定、覆盖厌氧菌、不良反应少，其在涉及厌氧菌的手术预防感染方面具有可单药应用、使用方便等优势，对于革兰阴性菌耐药形势严峻的地区，其预防妇产、胃肠手术感染效果良好。但头霉素类药物易诱导细菌产生Ampc酶，大量使用会促使细菌产生更复杂的耐药。合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药的主要手段[11]，临床须避免头霉素类药物的过度使用。对于手术预防感染，笔者建议根据感染高危因素及耐药菌携带风险等因素进行分层。头霉素类药物仅用于涉及厌氧菌和/或多重耐药菌感染风险较高的手术患者。多重耐药菌感染风险较低的患者仍应首选头孢唑林或头孢呋辛±甲硝唑预防手术感染。

抗菌药物合理使用和临床应用管理是控制细菌耐药的重要策略，也是所有医疗机构共同面临的难题，抗菌药物应用管理工作任重而道远[11]。开展药物利用评价是全面客观掌握药物临床应用情况、促进药物合理使用的重要措施，本研究制订了头孢美唑的临床应用评价标准，并将加权TOPSIS法用于头孢美唑药物利用评价研究。方法规范合理，结果科学可靠，直观清晰。研究病历存在一种或多种用药问题，主要为手术预防用药疗程过长、适应证欠合理、联合用药不合理、治疗性应用前未送微生物培养等情况，其中最为突出的问题是用药疗程过长，主要出现在手术科室。根据评价结果，临床药师将发现的问题与相关科室进行沟通，针对性开展抗菌药物合理应用培训，部分问题联合医务部督促临床整改，利用信息系统限制外科预防用抗菌药物的使用时间等。通过多种措施，促使头孢美唑临床用药合理性大为提高。

本研究尚存在一定的局限性，如样本量较小，缺少用药督导干预后的对照研究数据。此外，应用属性层次模型法确定抗菌药物各评价指标的相对权重尚无统一标准[7-10]，对评价指标相对重要性的设置存在一定主观性，还需大样本多中心研究来验证采用加权TOPSIS法进行药物利用评价对促进用药合理性的价值。