甘珍珍 郝 勇 上海师范大学哲学与法政学院

在“一人失能，全家失衡”的困境下，为解决失能人员照护短缺问题，长期护理保险（亦称“长护险”）应运而生，并从2016年开始试点。基于此，本文通过对上海市长护险的试点效果进行多维度评估，旨在丰富有关理论研究。在修正的SPO 理论基础上，采用扎根理论的质性研究方法收集和分析资料，并进一步形成长护险实施效果的评价指标体系模型。研究发现，长护险在提高个人生命质量、提升家庭抗风险能力、促进市场新业态发展、增强政府民生福祉治理等方面发挥了积极作用，并对资金、服务、监督三大环节提出建议。

一、引言

国家“十四五”规划明确提出改革开放迈出新步伐、民生福祉达到新水平、国家治理效能得到新提升等一系列经济社会发展目标，还作出了激发各类市场主体活力的举措，例如稳步建立长期护理保险制度，支持家庭承担养老功能；加强国家治理体系和治理能力现代化建设，行政效率和公信力显著提升等重大工作部署。为认真贯彻落实党中央和国家积极应对人口老龄化的重要制度性探索，同时为解决照料服务短缺、照料费用支付能力不足等一系列社会风险，上海市进行了长护险探索并取得显著效果：政府民生治理能力提升，医保、卫健、财政、银保监等多部门分工负责、协同推进，形成了“1+X”基本政策体系；培育和激发市场主体服务供给潜力，截至2020 年底，全市签约护理服务机构共1186 家，持证上岗护理人员已达6.8万名；个人和家庭负担双减轻，2020年全市累计享受长护险服务64.1万人，支付社区居家和养老机构约43.7亿元，人均支付7866元。多年来，上海市努力探索，走稳走好长护险制度试点之路。

从理论上讲，在政策试点时应考虑实施效果、各参与主体的认可程度，通过分析、预测和控制政策产生的影响，以提高决策质量并降低成本。因此在试点初期，有必要评估政策实施效果，构建实施效果的评估指标体系。本文以上海市为例，分析该制度解决老年人长期照护所取得的成效，构建多维度的评估指标体系，旨在为建立全国性长期护理保险制度提供经验和借鉴。

二、文献综述

近年来，学者们对于国内外长护险制度进行了大量的研究，主要包括宏观的制度顶层设计，如制度模式和政策责任主体等；微观层面侧重试点地区情况介绍、经验和问题总结、支付及评估机制等多方面。

一方面，关于长护险的研究大部分是介绍国外模式经验和基本政策，试图为我国试点提供经验借鉴。如马晴等（2019）介绍以美国、法国、德国、新加坡为代表的四种模式，提出“社会险为基础，商业险为增值，相互制长护险为辅助”的多元长护险体系。荆涛（2010）分别对美、日两国长护险制度进行对比，并建议我国的长护险制度应分为“三步走”：第一步鼓励商保公司开发护理险产品，第二步发展公共长期护理保险，第三步达到长护险全民覆盖。陈诚诚（2016）通过分析德、日、韩三国长护险制度的创立背景、立法过程、内容框架和发展趋势，认为我国应当发挥社会保险的优势。此外，关于实施效果，国外多从市场、家庭等维度进行定量分析，Arai和Zarit（2011）发现长护险减轻了家庭照顾者的负担，Fu等（2017）认为长护险对劳动供给有正向作用。

另一方面，国内试点开始逐渐被关注，通过比较，学者们从长护险政策责任主体、支付内容、保障对象、评估机制等多方面给出了“中国方案”：如姜日进等（2014）认为青岛市的长护险经验，为促进建设医养结合养老服务体系提供了新思路。学者们还比较了全国各试点地区，谭睿（2017）比较了八个地区试点的主要做法，程煜（2017）对五个地区试点制度的要素进行评价。此外，关于长护险实施效果的研究多集中于护理员、老人及其家属，或者机构等某一维度。如姚志芳（2021）对上海某福利院调研发现长护险不仅可提高机构护理质量，还能提高护理员照护能力。高春兰等（2015）认为长护险提升了长春市失能人员的生活质量。马超等（2019）对CHARLS 三期面板数据用双重差分评估长护险控费效果，发现其并没有以损害中老年人健康为代价来节约医疗费用，同时还改善了老人精神健康状况。

总体来看，一方面，研究多集中于通过介绍国内外经验，从而完善制度顶层设计、总结有关经验、分析存在问题并提出建议等，多分析试点现状，或研究制度的某一维度实施效果，鲜有进行多维度的综合指标构建；另一方面，其构成要素间的相互关系和作用机制仍不甚明晰，尤其是筹资运行、服务供给和运行管理的关系及机制还需要加大探索力度。本文通过对已有文献研究、政府公报、统计数据及实地访谈等资料汇总整理，以上海市的长护险政策为例，构建多维度的评价指标，旨在丰富这一领域的研究，并为政策制定提供一定的参考。

三、研究设计

（一）理论基础

20世纪60年代，美国著名医疗质量管理之父Avedis Donabedian（2005）提出SPO模型（structure-process-outcome），即结构—过程—结果三维质量。按照SPO 理论，结合长护险申请、受理、评估、服务、结算、监督的六大实施环节调整模型，得到长护险三维质量理论模型（见图1）。Voyce J（2015）认为通常结构质量反映基础、规模和潜在能力，如长护险实施过程中，机构护理人员配比和人数、规章制度、养老机构环境以及老年人身体机能和政府有关政策等基础要素，对应申请和受理的准备阶段；过程质量原指医疗护理全过程的各个环节上的质量，而在长护险实施过程中表现为评估和服务的实施阶段，即政府对个人提供评估服务，市场受政府委托对个人提供护理服务；结果质量反映最终成果，即长护险服务结算和监督的完成阶段，政府依据市场的服务情况进行结算并监督管理。据此，本文收集内容涉及这六大环节的原始资料，从而构建综合评价指标体系。

▶图1 长护险三维质量理论模型示意图

（二）研究方法

扎根理论（Grounded Theory，GT）认为，科学研究的完整过程，应该是从观察现象到收集原始资料，并从中探寻社会现象本质，精炼和总结成理论体系。Eli A（2009）认为，该方法适用于那些现有理论体系尚不完善，或难以有效解释某种现象，即存在理论空白点的领域，多见于心理学、社会学、管理学、教育学等仅靠单纯的量化方法难以深入研究的领域。首先对原始资料进行开放式编码，初步形成理论框架，再进行主轴编码，最后精炼出选择式编码，构建扎根理论体系。通过文献综述分析，可知目前对该主题的研究并不多见，也没有成熟的长护险实施效果的理论模型，不易进行理论假设，而且这一社会学领域的问题，光靠量化分析并不能深入其内部机制，因此，这里采用探索性的质性研究方法——扎根理论。

（三）资料来源

首先，本文以“长期护理保险”“评价指标”“实施效果”等为关键词在中国知网进行搜索，选择与上海市长期护理保险实施效果密切相关的文献，利用Excel 建立数据库，并对以上文献进行人工复检；其次，公共政策作为政治系统的产出，往往以法律、条例、规章等形式出现，基于此，本文从上海市人民政府、上海市医保局、上海市综合为老服务平台、上海市公共数据开放平台等官方网站进行收集，选择与之密切相关的政策文本、统计年鉴数据、政府公报工作总结等资料建立Excel 数据库；最后，实地调研，对相关机构负责人进行访谈。以上所有资料均用Nvivo 11.0软件进行整理和分析，建立各级项目、拆分材料、通过编码创建自由节点，再归类提炼主题和概念，并描述其关系。

▶表1 开放式编码形成的概念群和初级类属示例

四、研究的编码过程

（一）开放式编码

Corbin M J（2015）认为开放式编码又称一级编码，是指以词频为基础，将原始散碎资料进行概念化和范畴化，并用新的概念和范畴进行重新组合和资料间反复推敲观察。根据一级编码的要求，首先利用Nvivo 11.0 软件对原始资料进行逐行编码，在零碎语句中逐字逐句地寻找体现上海市长护险实施效果的词语片段，反复推敲斟酌，抽象出614个原始概念节点，最终概括出52个范畴，因原始资料过多，又涉及大量分析表格，故仅作列举说明（如表1）。

（二）主轴编码

主轴编码，也被称为二级编码，Pandit N R（1996）认为其是基于逻辑关系和研究问题的轴心，将一级编码中的概念范畴进行关联分析的文本数据处理过程。通过对一级编码资料进行拆分、重构，抽象和提炼概念，厘清主次概念的类属关系，形成反映其性质的概念架构，反复比较和分析，最终提炼出14个范畴，具体见表2所示。

（三）选择式编码

选择式编码也被称为三级编码，Charmaz K（2009）认为是在二级编码范畴的基础上提炼核心范畴，并系统性比较其他范畴，验证从属关系，把那些尚未发现或不完备的范畴予以补齐，进而完善最终的理论模型。经过前两个阶段的编码分析后，概念和范畴已经逐渐清晰，然后进行选择式编码，凝练成理论模型，最终范畴化为“长期护理保险实施效果的评估指标体系”，并类属于个人、家庭、市场、政府四个层面。

五、研究发现

基于前述的三级编码结果，抽象性概括得出长期护理保险实施效果的评价指标，主要的四个核心类属分别是：个人生命质量、家庭抗风险能力、市场新业态发展、政府民生福祉治理。在本部分将结合相关文献、数据、政策公报及访谈资料等作具体的阐释，以更清晰展示维度内涵推演过程。

（一）指标及维度内涵

1.个人生命质量

长护险在个人维度层面，个人是直接享受者。首先，长护险减轻了老人经济、心理负担。相关数据显示，2020年长护险支付社区居家和养老机构约43.7 亿元，人均支付7866元，这极大地减轻了重度失能的中低收入老人经济负担，同时在访谈和文献中，均表明自付费用较低能提高老人心理健康状况。其次，满足照护服务等刚性需求。试点以来，上海市2020年累计有64.1万人享受长护险服务，从服务内容、服务方式、服务深度、服务评价等多方面满足了老人的刚性需求。“长护险在我这里有效服务的800多例里面，5-6 级占30%，说明5-6 级的人是刚性需求”（管理人员访谈），还进一步贴近实际需求，探索“居家照料为主、医疗照护为辅”的模式，史健勇（2019）得出有效增强服务内容实用性。最终，提高健康质量。护理员在提供服务的过程中，还潜移默化地引导老年人自我健康管理和应急处理，一定程度上延缓其失能程度。“有给量血压的，刚开始不懂怎么看、怎么操作，也没觉得多重要，时间长了也就懂了，我就给自己和老伴量”（老人访谈）。马斯洛需求层次理论表明，人有生理、安全、社交、尊重、自我实现的五种需求，其中赵娜等（2021）将社交、尊重和自我实现归类为精神需求，护理服务过程中人际交流和互助能够丰富其友情和精神世界。

▶表2 Logit模型解释变量描述性统计

2.家庭抗风险能力

在家庭维度，家庭是间接享受者。一方面，长护险减轻失能家庭的经济、照护负担。在访谈中了解到，“那些享受到长护险的人已经离不开它了，尤其是缓解了子女的照护和经济压力”（管理人员访谈），如按照上海市部分养老机构6000 元以上的月均费用，大部分失能家庭根本无力负担，而长护险居家上门服务，个人自付仅占10%，提供的服务覆盖生活照料和医疗护理服务，一定程度上满足了失能家庭的需求。另一方面，减轻负担能够化解家庭多种风险。长护险服务替代部分住院医疗，带动医疗支出下降，尤其化解重度失能老人家庭的灾难性卫生支出，缓解因病致贫风险。并且随着家庭小型化和子女外出，失能老人赡养问题就成了家庭矛盾点，而上门服务和高比例报销缓解了赡养矛盾和责任负担，“现在有人上门服务，之前家里的矛盾也少了”（老人访谈）。

3.市场新业态发展

市场扮演着服务提供者角色。一方面，形成了提升劳动参与率和完善多种监督机制等有形影响，研究表明日本引入长护险之后，社会劳动参与率显著提升；同时新增大量就业岗位，据统计，2019年，上海市累计培训10534名养老护理员，持证上岗率达96%，国家职业技能等级证书达70%，以及培训一批评估人员，这都加强了长护险对各类养老服务人才的吸引力。此外，上海积极探索居家照护监管新模式，开发监管执法端、服务端和站长端的App 终端应用，对机构的评估过程、服务质量、管理水平、费用支付等多维度开展日常和专项监督检查。

另一方面，形成了无形的影响，包括优化社会资源配置、传递科学健康理念、激活老龄市场和积累危机管理经验，结合有形的工具最终促进了市场新业态的发展。其一，利用资金支付方式，引导参保人员转入护理机构和护理病区，增加了医院床位周转率，减轻“社会性住院”，合理配置医疗卫生资源。数据显示，上海失能老人家庭医生签约率为41.0%，长宁区还探索“长护险6 级+家庭病床”模式，将社区日间照护纳入支付范围，实现对居家、社区、机构等养老服务全业态的支撑，优化基本公共卫生服务体系建设。其二，老年人逐渐建立自我管理、健康优化意识，在上门服务时，护理员也间接传递科学的健康理念、有针对性的照料方式、基础医疗知识等，“我们护理员会定期教老人做一些手指操，还有怎么活动身体，希望在没人上门的时候，老人也能照顾自己”（管理人员访谈），蒋曼等（2019）发现长护险能推动健康管理理念的优化升级。其三，发挥基金购买的正外部效应，撬动服务需求，保障企业获得稳定收入，各类服务机构、人才队伍快速发展壮大，“长护险光支付这块，就撬动了整个民营护理站的力量，对很多养老企业的转型有一定作用”（管理人员访谈）。其四，在疫情期间，上海市针对居家服务流动性高、服务分散等情况，牢牢把握住防疫情和保刚需，机构也利用信息技术实施远程居家服务，如微信视频、远程培训基本照护知识等，有效积累了危机管理经验。

4.政府民生福祉治理

在政府维度层面，政府扮演着制度掌舵者的总领角色。一方面，利用优化顶层设计以及基金杠杆等工具来提高治理能力。李建梅等（2017）发现使用经济杠杆撬动居家护理服务积极性，如上海市居家护理支付90%，机构85%，连续居家护理老人，可选择现金补助或增加服务时间。长护险与商业保险、社会救助间相互衔接，如普陀区按照“替换+新增”的思路，开展第三方商保机构参与长护险经办管理试点，进一步优化顶层设计。此外，在长护险实施后，一部分长期住院和ICU 病人转入护理机构，以“专门护理”接受姑息治疗，控制了因医院占床而发生的药品、输液等过度医疗，同时直接结算和集中谈判议价，引导其价格规范化和普惠化，使基金支出大幅降低。另一方面，实施中还形成跨部门协作多赢。民政、医保和卫健委三个部门在试点中，受理、评估、服务、结算工作有条不紊地统筹推进，形成了“三级互通网络管理”。上海市通过加强数据调度、细化街镇评估数据并及时下发，各区加强与街道的日常沟通，街道及时汇报，如普陀区积极利用城区护理站等资源，“政府的长护险对日托的一个支撑，一直在沟通，市局领导也一直在帮我们争取”（管理人员访谈）。

（二）理论模型的构建

通过以上基于扎根理论的指标分析和维度内涵，得到长期护理保险实施效果的评价指标体系的理论模型，具体如图2。

第一，在主体层面，即实线方框，表示个人、家庭、市场、政府层面的实施效果的分类，构成了四方主体关系，在由政府、市场和家庭形成的稳固“三角形支架”下，长护险对老年人产生了意义深远的影响。政府是整个长护险制度的掌舵者、市场是各类服务的提供者、个人是服务的直接享受者、家庭是间接享受者，各自分工明确又互相关联。

第二，实施效果评估指标及其关系，各个主体在该作用机制下，不断维持着这种稳固关系，由于长护险能够减轻经济照料负担，从而缓解家庭因病致贫的风险，并且长护险化解了由于赡养责任冲突导致的家庭矛盾，即减轻负担是因，缓解矛盾是果，三者又属于长护险实施这个根本原因。市场主要由于长护险带来的劳动参与率提高、监督机制完善等，这种是有形的效益，而健康理念深入人心、危机管理经验积累是两种无形效果，这两类实际中又存在相交关系，即都在长护险实施过程中产生或发生作用，最终共同促进市场新业态的发展，如探索商业保险参与长护险、长护险和养老服务模式的协作联动等。政府在长护险实施中，主要通过顶层设计和利用基金支付的工具，在加强跨部门协作的前提条件下，提升了民生福祉治理能力。而对个人，长护险提高健康质量水平、减轻经济心理等负担，最终满足了照料需求。

第三，在主体间长护险效果也不同，如个人和市场间，个人对市场提供的长护险服务存在需求，有关研究也表明市场激发了个人潜在需求，而市场在满足需求的同时也提高了供应能力，包括壮大了机构数量、提高了护理员服务质量等。个人和家庭，促进家庭赡养老人，个人和家庭之间也能形成和谐的良性关系。个人和政府，长护险的实施进一步提升了政府对民生福祉的服务能力，反过来民众也更加信赖和依靠政府，政府公信力更高，更好地为人民服务。

第四，各主体责任分工也不同，主要分为资金流、监管流、服务流。如资金流中，政府对市场承担着资金筹集和支付责任，个人需要向政府缴纳长护险费用，而家庭也需要对市场投入资金购买部分服务，即驱动市场发展。监管流中，政府对市场提供的长护险服务进行监管，政府对个人的失能程度进行等级评估。服务流中，市场对个人提供长护险服务，政府对家庭承担托底的支持作用，家庭对个人承担赡养照料、心理关怀等多种责任。

基于以上四点的分析，共同为个人搭建稳固的“三角形支架”关系，四方主体又形成闭环流程，各主体责任分工明确，各评估指标持续发挥作用机制，在稳定可持续的环境下，共同为老年人提供持续照料和长期护理服务，并且达成多赢的局面。

六、结论与建议

（一）研究结论

长护险制度作为国家应对人口老龄化的重大战略安排，取得了重大成果。为更清晰理解、探析长护险实施效果的指标内涵、主体维度及其作用关系，采用扎根理论方法，结论如下：

首先，识别出长护险实施效果的评估指标。评估指标由个人生命质量、家庭抗风险能力、市场新业态发展、政府民生福祉治理四个维度15个范畴构成。新增维度内涵，如市场维度，以往研究多从内部管理入手，较少从基本公共卫生事件的危机应对识别指标。并且还新增了部分概念范畴，如缓解家庭赡养矛盾和因病致贫风险，政府维度中纳入“民生福祉”的概念等；其次，构建出长护险实施效果的多维度评估理论模型，基于文献回顾、访谈资料、政府文件数据，结合扎根理论三级编码结果，该模型明确了个人、家庭、市场、政府的四方主体及其指标间的关系；最后，辨析长护险构成要素间的相互关系和作用机制。包括各维度下指标间的相互关系，以及各主体构成要素的作用机制，目的是通过政府资金和监管流、市场服务流、家庭资金和服务流最终作用于老年人。此外，根据编码分析可知，长护险制度仍需加大探索力度，尤其是在服务供给、运行管理机制和筹资运行等方面，对此提出建议如下。

（二）研究建议

1.发挥家庭互助赡养的传统责任，形成科学的资金流“闭环”系统

姚虹（2020）得出目前绝大部分城市的筹资是以直接或间接方式从医保基金池划拨，陈诚诚（2020）得出长护险筹资的54%来自于医疗保险，但由于经济发展水平不同，医保基金结余地区差异大、受影响波动大，不少城市医保基金已面临多年赤字。要实现长护险可持续性，应当发挥家庭互助赡养的传统责任。一方面，形成科学的资金“闭环输入”，即探索建立长护险家庭账户。同时探索与医保账户的互联互通，允许部分医疗护理服务项目使用个人医保账户结算，如上海市常用42 项临床护理中的鼻饲、吸氧、灌肠等要求具有执业护士资质人员服务的项目。另一方面，在资金“闭环输出”中，除了传统的政府对服务机构作结算外，还应当探索多样化的结算方式，姜春力等（2021）指出应完善费用结算等办法，“能否尝试按项目或者其他方式每月固定结算”（某护理站站长），如按项目批量付费、按人头付费等，旨在实现长护险可持续发展。

▶图2 长护险实施效果的评价指标模型

2.加强主体协作和及时变更计划，形成精准高效的服务“闭环”系统

一方面，就服务流程来看，传统流程是从个人反馈需求，政府收集和评估需求，政府委托市场向个人提供护理服务，个人最后评价服务质量。完整的流程应当是多主体参与的，长护险减轻了家庭负担，家庭有责任及时反馈老人需求和身体变化，以便及时调整护理服务计划，让市场提供精准高效的服务，同时做好服务质量评价。另一方面，在服务上，服务频次、时间和失能等级联动不灵活，多数城市按照身体评估等级划分，一周服务3～7 次不等，每次1 小时，远远无法满足重度失能老人需求，建议根据个人实际情况适当增加服务频次，如需求量多的项目，同时给家庭成员培训赋能，以应对老人突发或常见状况，形成精准高效的服务闭环系统。

3.建立“护理管家”中间人制度，形成完善的监督“闭环”系统

一方面，就监督内容来看，绝大部分城市仍局限于“是否进行了护理服务”等初级监督形式，部分城市如上海市采用大数据云监督技术、各种App 智能端等，探索从监督“有无服务”到“服务过程”，但由于信息沟通不畅，效率并不高，同时缺乏后期追溯资金给付，存在监管漏洞。另一方面，就监督主体来看，主要依赖政府单向监督市场，失能老人无法及时向上反馈服务质量或需求，沟通渠道不畅通，“好几次护理员都没有上门，也不知道跟谁反映，社区也没有人管”（某访谈对象）。建议选取第三方机构作为“护理管家”中间人角色，如发挥商业保险公司的管理和效率优势，管理失能老人的需求及状况变化，及时向服务机构反馈，并监督机构及时更新护理计划，“护理管家”还能向政府反馈市场和个人情况，同时根据实际和政策信息作出合理建议，提高效率。