李春燕，程志原，马善义，董 骏，朱加作

（宣城市中心医院肿瘤科，安徽 宣城 242000）

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer,TNBC）是雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progestrogen recepor,PR）和人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor recepor-2,HER-2）均呈阴性表达的乳腺癌类型[1-2]。据国内多家医院的流行病学数据统计，TNBC占乳腺癌病理类型的10%左右，且确诊时TNBC临床分期以0～Ⅱ期为主（约75%），其中T1期TNBC诊断率约为17.91%～24.30%[3-4]。即便如此，T1期TNBC患者的中位无复发生存时间仍不超过30个月。与其他亚型相比，TNBC侵袭性强、复发率和转移率高，因此患者预后差，生存率低。寻找有效的生物标志物是制定治疗策略的重要因素之一。雄激素受体（androgen receptor，AR）是一种类固醇激素受体，与其配体雄激素结合之后作用于下游靶基因，参与调节细胞增殖信号转导通路[5-6]。本研究旨在检测T1期TNBC患者乳腺组织中AR的表达，并进一步分析其与患者临床病理特征及预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年3月-2017年3月于沧州市人民医院肿瘤科收治的87例T1期TNBC患者病理组织、癌旁组织、临床病理资料和随访资料，患者年龄22～74岁，平均年龄（45.16±10.16）岁。本研究经我院医学伦理委员会审查同意（审批号：20151325），患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准[7]纳入标准：经穿刺活检均确诊为TNBC，且临床分期为T1期；肿瘤最大直径≤2cm；术前均未进行放疗、化疗等辅助治疗。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并严重感染性疾病或血液、呼吸、肝肾等疾病。

1.3 方法

1.3.1 AR表达的测定将收集的病理组织及癌旁组织石蜡块连续切片，厚度4 μm，于60℃烤箱中烘干2 h。切片脱蜡至水，切片脱蜡至水；3%H2O2处理15 min；柠檬酸钠修复液修复；BSA溶液封闭20 min。加入一抗4℃孵育过夜；第二天加入二抗室温孵育30 min，DAB显色，苏木素复染、脱水、透明。封片，镜检。单克隆抗体购自德国默克公司，免疫组化SP试剂盒、DAB显色剂购自上海信裕生物科技有限公司。实验操作均严格按照说明书进行。

1.3.2 阳性表达判断标准由2位或2位以上病理医师观察，400倍视野下随机选取5个不同视野，以细胞核内出现黄褐色或棕褐色的细胞为阳性。根据染色程度分为：无染色（-）、浅黄色（+）、棕黄色（++）、黄褐色（+++），分别代表0～3分。根据视野内阳性细胞所占比例分为：0%～10%（-）、11%～25%（+）、26%～50%（++）、51%～75%（+++）、75%～100%（++++），分别代表0～4分。最终得分以染色强度得分和阳性细胞数所占比例之积，最终得分≥3分则为阳性，最终得分＜3分则为阴性。

1.3.3 患者临床资料的收集收集患者年龄、月经情况、病理类型、细胞核相关抗原Ki67（Ki-67）指数、组织学分级、脉管浸润、淋巴结状态等。本研究关于Ki-67临界值定义：参照2013年圣盖伦共识[8]推荐，将Ki-67比例≥20%为高表达，比例＜20%为低表达；参照诺丁汉联合组织学分级标准[9]，将TNBC分为1、2、3级。

1.3.4 随访采用电话、信函和查阅医院病案记录等方式进行随访，记录患者总生存率。生存时间定义为从术后第1天起至任何原因导致的死亡或末次随访时间。随访截止至2020年3月31日。

1.4 统计学处理采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析，两组比较采用SNK-q法。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。Kaplan-Meier生存曲线分析T1期TNBC患者AR表达与预后生存期的关系，比较采用Log-rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 T1期TNBC患者组织中AR表达情况87例T1期TNBC患者中，AR阳性表达28例（32.18%），低于癌旁组织70例（80.45%）。免疫组化结果发现AR表达呈阴性者胞核无着色（图1A），AR表达呈弱阳性者少数胞核内可见黄褐色颗粒（图1B），AR表达呈强阳性者多数胞核内可见黄褐色或棕色颗粒（图1C）。

图1 免疫组化染色检测AR表达情况（SP法，×200）

2.2AR表达与T1期TNBC患者临床病理特征的关系AR表达在Ki-67指数≥20%、组织学分级为G3、腋窝淋巴结转移患者中阳性表达率降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；AR表达与患者年龄、月经情况、病理类型、脉管癌栓等均无关，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 AR表达与T1期TNBC患者临床病理特征的关系/n（%）

2.3 AR表达与T1期TNBC患者临床病理特征多因素分析T1期TNBC患者的Ki-67指数、组织学分级是AR表达的独立影响因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 AR表达与T1期TNBC患者临床病理特征多因素分析

2.4 AR表达与T1期TNBC患者生存预后的关系截止至2020年3月31日，87例T1期TNBC患者中共死亡29例。其中AR阳性组总生存率为82.14%（23/28），高于AR阴性组59.32%（35/59），差异有统计学意义（P＜0.05）。AR阳性组中位生存时间为49个月，高于AR阴性组中位生存时间39个月，Log-rank检验为P=0.027，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

图2 AR表达与T1期TNBC患者预后生存期的关系

3 讨论

AR与ER和PR同属于类固醇激素家族，其中，ER和PR既可作为用于判定TNBC发生，也是内分泌治疗过程中的靶标[10-11]，而AR在TNBC中的发病机制尚未阐明，目前也未出现与其相关的靶向治疗方案。AR是核受体超家族的一员，在人体的多数组织和器官中均有分布。正常状态下，AR构象处于稳定状态，与其配体雄激素结合而激活时，自身构象发生改变并调控靶基因的表达，可参与调控细胞增殖活动[12-13]。本研究结果中，AR阳性表达率为32.18%（28/87），低于癌旁组织80.45%（70/87），符合既往研究结果[14-15]，表明AR及其配体表达与对TNBC具有重要的研究价值，可调控TNBC瘤体的生长转移。

AR在乳腺癌发生中的作用是复杂的，若没有相关配体结合，AR可在细胞质中被热休克蛋白和伴侣复合物（HSP-70，HSP-90）保持其非活性状态[16]。若与配体结合后，受体-激素复合物进入细胞核，促进目标基因的辅激活-介导转录（转录/基因组激活模式），并通过负反馈抑制AR转录。除此以外，AR也可以通过一种非转录/非基因组的机制被激活[17]，这种机制不需要DNA或RNA的相互作用，并且以一种依赖或不依赖于ERK的方式通过信号转导调节AR活性[18-20]。在本研究中，AR在Ki-67指数≥20%、组织学分级为G3、淋巴结状态为阳性的患者中阳性表达率降低，其中，Ki-67指数、组织学分级是T1期TNBC患者AR表达的独立影响因素。说明AR表达缺失可提高癌细胞增殖能力，并诱导癌细胞发生转移，干扰AR相关的的信号通路可对TNBC患者的治疗产生一定的积极意义[21]。因此，AR有望成为未来治疗TNBC的新型靶点。

AR在TNBC患者中的预后影响是有争议的。一些研究已经强调了管腔雄激素受体TNBC亚型的良好预后，例如AR阴性TNBC女性患者5年生存率低于AR阳性TNBC或其他组织学亚组[22,23]。在本研究中，AR阳性组总生存率和中位生存时间优于AR阴性组，说明AR的表达缺失预示着TNBC患者生存预后不良。但本研究未对患者的无病生存时间进行统计，有待于今后延长随访时间以期为AR阳性表达与TNBC患者预后的关系分析提供更充分的临床证据。

综上，在T1期TNBC中存在AR的阳性表达，但阳性表达率较低，且AR表达与Ki-67指数、组织学分级有关。此外AR阳性表达预示着TNBC患者生存预后良好。因此，若在TNBC的T1期对患者进行AR针对性治疗，有望提高患者预后生存期。