肖丽华，王福建，徐芳，冯琴，张益，王国平

泌尿系结核是肺外结核的主要侵犯部位之一，也是肾特异性感染的常见疾病。由于结核病有多种临床和放射学表现，它可以模拟许多其他疾病实体，又因为病情进展隐蔽，各期表现不一，易造成临床误诊或漏诊，确诊时肾功能可能已经部分或者完全丧失，故早期诊断和及时治疗非常重要[1-2]。本文拟回顾性分析5 例误诊泌尿系结核患者的临床资料，为临床提供相关参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008 年10 月至2019 年1 月杭州市第九人民医院收治的泌尿系结核患者5 例，男3 例，女2 例；年龄28～53 岁，中位年龄38.4 岁；肾结核4 例，输尿管结核1 例；病灶位于左侧2 例，右侧3 例。5 例患者主诉均为腰腹部酸痛，3 例可见肉眼血尿，1 例曾有间断性的发热史，1 例患者因嗜烟嗜酒有慢性咳嗽史。

1.2 方法 患者均于术前完善相关资料，包括癌胚抗原等肿瘤标志物、超声、CT 及MRI 等影像资料。术前均对患者详细告知各种可能。如果情况允许尽可能保留部分肾脏，且在必要时行术中超声监测切缘情况。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、临床表现、生活方式、实验室检查、影像学特征、肿瘤大小、肿瘤部位、病理学检查、手术方式及疗效等。

2 结果

2.1 实验室检查 肿瘤标志物检查中，5 例指标均无明显异常，1 例有血清铁蛋白（SF）微增高，5例血细胞沉降率（ESR）均升高，为20.3～28 mm/h。2 例尿结核分枝杆菌测定呈微阳性。

2.2 影像学检查 本组患者B 超、CT及MRI 检查提示为肾区团块影4 例，其中2 例为实质性团块。超声表现2 例为高回声型，2 例肾盂内见实性病灶，且见肾盂分离，故怀疑为肾盂占位可能性大，团块状肿物范围2.5cm×0.8cm～5.9cm×4.7 cm，边界不清，边缘不规则，除1 例呈实体型外，其他3 例呈囊实性，囊腔大小不一，仅1 例可见强光点，囊隔粗细不等故诊为复杂囊肿，囊性肾癌可能；另1 例输尿管梗阻明显，呈截断型，管壁低回声增厚明显，管壁蔓延向上范围约1.7 cm，肾盂梗阻积水明显，行膀胱镜检输尿管口充血水肿，进镜见管腔完全填塞肉芽样组织，病理诊为输尿管结核，见彩图7。CT及MRI检查见肾内囊性肿块，为单发、多房、边界清晰的不清之肿块，部分可见囊壁结节、乳头状起和囊壁钙化。

图7 输尿管结核超声图像

3 讨论

近年来，结核发病率明显增加，特别是在发展中国家，在新发病例中亚洲占55%，其中肺外结核病例中27%为泌尿系结核[3-6]。早期症状不典型的病理型肾结核临床诊断较为困难，并且泌尿系结核病情发生、发展过程隐匿易被误诊、误治，最终引起严重的并发症。胡巍等报道一组临床症状不典型患者中超声明确诊断的仅6/24，CT明确诊断者仅7/24，可见肾结核仅凭影像诊断，特异性及敏感性均较低。

因肾结核可分为病理型和临床型。超声根据肾结核病理类型分为五型六类：即Ⅰ型早期空洞型；Ⅱ型结核型肾积水型；Ⅲ肾积脓型；Ⅳ混合型其又可分为2 类，Ⅳa 即为肾轮廓增大，其内见多个结核空洞和局部积脓之表现，其内可及多处强光点或强光斑，Ⅳb 肾萎缩或局限性增大，内部回声杂乱，内有暗区回声或强光斑回声；Ⅴ钙化型或肾萎缩型。本文5 例囊括了I～IV 期的所有表现，如肾积水积脓、囊腔空洞、分隔及钙化等，图像复杂多变，且因炎性肉芽组织与正常组织间形成明显水肿带造成团块影假像，内部因坏死、液化、干酪样坏死灶等回声不均匀故神似肿瘤性病变，因炎性反应带造成周边环状血流供应等造成假性血供。

曾彦恺等[7]研究发现，随着常用抗结核药物耐药株的不断增加、抗生素的滥用、艾滋病患者及免疫力低下等因素，不典型的泌尿系结核病例显著增多，使泌尿系结核诊断较以往更为困难。本文1例因长期在酒吧驻台，嗜烟嗜酒，经常熬夜致生活不规律免疫功能低下，而超声表现左肾内约4.8 cm×4.3 cm高回声团，局部可见小囊性回声，伴少许血流信号误诊为肾肿瘤。在就诊过程中忽略了其有慢性咳嗽史。

综合分析本组病例的临床和病理学所见，造成误诊的原因主要有以下几点：（1）对泌尿系结核的症状体征认识不足。因过于注重包块本身或输尿管壁增厚的特征，忽视了泌尿系结核病理型结核隐匿性特点。（2）忽视了有参考价值的年龄和病程，漠视对其既入病史的追问。本组1 例有间断性发热，1 例有慢性咳嗽史，误诊均与此有关。另本组患者中位年龄仅38.4 岁，而肾肿瘤以及输尿管肿瘤在≤45 岁的人群中少见。（3）缺乏与必要的其他辅助检查手段比较。（4）虽然病例均见大小不等的包块或输尿管壁增厚而酷似肿瘤，但具体分析来看其肿块的占位效应不明显，其张度不足。虽均为超声分型4 期，诊断困难，但在实际工作中如果能思维再缜密些，再多问一些生活细节既往史还是有一定的价值。同时更多的辅助手段如膀胱、输尿管镜能在实际的不典型病例中发挥重要作用，再结合一些尿结核杆菌试验检查对诊断有辅助价值。（5）超声造影检查肿瘤性病变中，超声造影有其特殊表现，如快进快出，但肾结核其特殊表现为肾内快进或同进的持续低增强，呈蜂窝样或分隔状改变[8]。