罗艳蓉，鲁桂华，范超帅

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治疗血液系统恶性肿瘤的有效方法之一，已被广泛应用于临床[1]。以大剂量化疗或联合全身放疗为主的预处理方案常会导致口腔黏膜炎的发生。口腔黏膜炎的常见症状为局部疼痛、黏膜红肿及不规则的深部溃疡。美国梅奥医学中心数据显示，allo-HSCT患者并发口腔黏膜炎的比例高达86.5%，其中Ⅲ至Ⅳ度口腔溃疡的发生率为79.7%[2]。2020年癌症支持治疗跨国协会（the Multina⁃tional Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）及国际口腔肿瘤学会（the International Society for Oral Oncology，ISOO）联合发布的指南指出，口腔黏膜炎可增加患者的肠外营养需求及止痛药物用量，降低其治疗耐受性，延长住院时间和相关费用，使患者的生存质量明显下降[3]。严重的口腔黏膜炎可继发口腔感染，并导致全身感染风险增加，严重影响移植治疗效果。目前，临床一般使用3%～5%的碳酸氢钠漱口液预防口腔黏膜炎[4]。另有报道显示，雾化吸入对治疗口腔黏膜炎也有一定效果[3]。氧气雾化吸入可改善细胞乏氧状态，为细胞代谢提供足够的氧气，且可抑制口腔内厌氧菌的生长[5]。早期全程雾化吸入指患者开始化疗当天即给予抑菌药物雾化吸入，直至发生口腔黏膜炎，旨在通过提前干预以避免或减缓口腔黏膜炎的发生发展。本研究通过对照试验探讨早期全程雾化吸入对接受allo-HSCT的患者预防口腔黏膜炎的作用，以期为提升患者治疗期生活质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018年1月至2019年12月收治于海军军医大学第一附属医院血液科层流病房，行allo-HSCT治疗的血液系统恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①拟行allo-HSCT的血液系统恶性肿瘤患者；②allo-HSCT预处理方案为改良BUCY方案[即白消安3.2 mg/（kg·d）×3 d，静脉滴注；环磷酰胺1.8 g/（m2·d）×2 d，静脉滴注；阿糖胞苷4 g/（m2·d）×2 d，静脉滴注；司莫司汀250 mg/（m2·d）×1 d，口服]；③移植前口腔黏膜完整，无感染及溃疡；④未合并其他严重心、肝、肾疾病以及精神方面疾病；⑤配合度好，自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①移植过程中因病情需要增加使用其他治疗溃疡的药物者；②存在严重的维生素缺乏相关疾病者。研究符合我院医学伦理管理委员会相关规定。共纳入患者64例，包括急性淋巴细胞白血病30例、急性髓细胞白血病34例。按照入院时间进行分组，以2018年1—12月收治的32例患者作为对照组，以2019年1—12月收治的32例患者作为观察组。两组患者的年龄、性别、文化程度、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法自患者进入单人移植病房化疗第1天开始，责任护士向其宣教口腔卫生及相关护理知识，嘱患者保持口腔卫生，每天早晚使用软毛牙刷刷牙，避免进食刺激性食物。两组患者均接受常规口腔护理：进食后或睡前先用冷开水把口腔食物残渣含漱干净，再予3%～5%碳酸氢钠含漱，每天至少4次。观察组在此基础上接受早期全程碳酸氢钠雾化吸入。具体做法如下：①遵医嘱于患者化疗当天给予雾化吸入；②雾化液采用灭菌注射用水10 mL+5%碳酸氢钠注射液10 mL混匀；③指导患者取半坐卧位，使用口含式雾化器进行雾化吸入，调节氧流量为6～8 L/min；雾化吸入时，嘱患者用口缓慢吸气，让雾滴充分接触口腔黏膜。雾化吸入每天早晚各1次，每次15～20 min。指导患者雾化前30 min避免进食，以防雾化过程中引起呕吐，密切观察患者面色变化，如有不适及时调整雾化时间。

1.2.2 观察指标及评价方法

1.2.2.1 口腔黏膜反应情况采用WHO口腔黏膜反应评价标准[6]评估患者口腔黏膜情况，具体分级情况如下。①0级：口腔黏膜完整无异常，患者无症状；②I级：口腔中出现1～2个小溃疡，轻度红肿疼痛，不影响进食；③II级：口腔出现1～2个大溃疡或数个小溃疡，且疼痛感觉加重，进半流质食物；④III级：口腔出现2个以上大溃疡，疼痛感觉明显，进流质饮食；⑤IV级：口腔出现2个以上大溃疡或面积较大的融合性溃疡，疼痛剧烈难忍，不能进食。

1.2.2.2 患者疼痛评分采用长海痛尺[7]对患者口腔疼痛情况进行评估。长海痛尺以0～10分的刻度形式体现疼痛评分，且针对评分有清晰的文字解释。0分为无痛；1～2分为轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分为中度疼痛，适度影响睡眠，需用止痛药；5～6分为重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；7～8分为剧烈疼痛，较影响睡眠，伴有其他症状；9～10分为无法忍受的疼痛，严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。

1.2.3 资料收集方法allo-HSCT治疗的化疗期一般持续8 d，化疗结束间歇1～2 d后，输注造血干细胞，以输细胞当天计为第0天。以此类推，移植术后0～3 d为移植初期，4～10 d为移植极期，11～20 d为移植恢复期。化疗开始后的30 d内是移植患者口腔黏膜炎的高发期。在患者化疗开始后30 d内，研究者每日对患者的口腔黏膜反应及疼痛情况进行动态评估，记录口腔黏膜炎的出现最高等级及最大疼痛程度，并遵医嘱给予相应药物治疗。

1.2.4 统计学方法使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔黏膜炎发生时间比较由表2可见，观察组口腔黏膜炎的总体发生率低于对照组（P=0.001），且发生时间较对照组有所延迟。

表2 两组患者口腔黏膜炎发生情况比较 [n（%）]

2.2 两组患者口腔黏膜炎分级比较观察组患者口腔黏膜炎的分级严重程度低于对照组（P=0.001），见表3。

表3 两组患者口腔黏膜炎分级程度比较 [n（%）]

2.3 两组患者口腔疼痛评分比较观察组患者口腔黏膜炎疼痛程度轻于对照组（P＜0.001），见表4。

表4 两组患者口腔黏膜炎疼痛程度比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的形成机制口腔黏膜炎的发病机制较为复杂，包括1个5阶段模型，且活性氧、第二信使、促炎细胞因子、通路以及定植微生物的代谢产物等都被认为在扩大口腔黏膜组织损伤中起着重要作用[8]。放疗及化疗可直接损害患者的口腔黏膜上皮细胞，减弱黏膜组织基底层的前体细胞或阻碍新的细胞再生，使成熟的上皮细胞持续丢失致使黏膜剥脱，最终导致口腔黏膜炎的形成[9-10]。口腔内的真菌是人体正常菌群之一。糖皮质激素的使用可使部分患者口腔的正常菌群受到抑制，致病菌及真菌异常繁殖，进而引起口腔溃疡及感染[11]。口腔黏膜感染在血液科发病率高，病情重，大大降低了患者的生活质量，增加了治疗费用，严重者可危及生命，因此，预防口腔感染是血液科护理工作的重要内容之一[12]。

3.2 早期雾化吸入对口腔黏膜炎的预防效果

3.2.1 早期雾化吸入可延迟口腔黏膜炎的发生结果显示，两组64例患者中，共有55例发生了不同程度的口腔黏膜炎，发生率为85.93%。这与国内外相关研究报道结果一致[2,9,13-16]。且表2显示，观察组患者总的口腔黏膜炎发生率为71.88%，明显低于对照组的100.00%（P＜0.05）。对照组首例口腔黏膜炎发生于化疗期间；观察组患者口腔黏膜炎的发生时间集中在移植极期（移植后4～10 d），较对照组有所延迟。本研究观察组选用灭菌注射用水加5%碳酸氢钠注射液雾化吸入。灭菌注射用水不含矿物质和杂质、无刺激性、具有湿润作用，利于促进创面恢复[17]；碳酸氢钠属于碱性溶液，可以预防真菌感染，同时可破坏口腔细菌喜酸性的生长环境。氧气雾化吸入疗法操作简单无创、治疗时间短且患者易于接受，灭菌注射用水加5%碳酸氢钠注射液通过氧气雾化吸入器形成雾状，直接作用于口腔黏膜，与黏膜表皮细胞充分接触，具有给药均匀、吸收快等特点，有助于预防口腔黏膜炎的发生。同时，由于氧气雾化可以增加口腔局部氧浓度，改善组织缺氧状态及细胞代谢，有利于抑制口腔黏膜感染中常见致病厌氧菌的生长，起到保护口腔黏膜的作用。造血干细胞移植患者在移植后4～10 d处于粒细胞缺乏期，白细胞明显降低，抵抗力低下，极易发生口腔感染。因此，移植早期的护理干预尤为重要，可通过早期及时雾化吸入抑菌药物，以降低患者口腔黏膜炎的发生率。

3.2.2 早期雾化吸入可减轻口腔黏膜炎的分级及疼痛程度表3可见，观察组患者口腔黏膜炎多以0至Ⅰ级为主，而对照组患者以Ⅰ级与Ⅱ级为主，且Ⅲ至Ⅳ级比例达9.38%。口腔黏膜炎的发生可导致患者疼痛并对其移植过程产生影响。表4可见，观察组患者的口腔黏膜炎疼痛程度明显轻于对照组。其中，观察组轻度疼痛患者占34.38%，中度疼痛者占3.12%，无重度及剧烈疼痛者；而对照组轻度疼痛者占62.5%，中度及重度疼痛者占34.38%。早期雾化吸入碳酸氢钠溶液可产生消肿抗炎、预防细菌侵袭等作用，对口腔黏膜细胞产生一定保护，可在一定程度上预防口腔黏膜炎的发生发展。而口腔黏膜炎的预防和控制又可改善患者的口腔的舒适度、提高其治疗耐受性，有利于缩短住院时间、节约医疗成本。

4 小结

接受allo-HSCT的患者于化疗及移植治疗早期全程应用碳酸氢钠溶液雾化吸入，可明显降低口腔黏膜炎的发生率及分级，减少患者的疼痛程度。该方法有利于减少患者痛苦、提高其治疗耐受性，减少肠外营养需求，为移植的顺利进行提供了保障。但雾化吸入时需注意及时调整速度及时间，避免吸入速度过快而导致患者产生胸闷、气促、呕吐等不适。后续有待扩大样本量开展深入研究，以进一步验证研究结果。