谢博钦 陈利群 刘成成 陈瑜

(复旦大学护理学院，上海 200032)

独居老人指的是年龄在65岁及以上，身边无子女和他人照料的、独自一人居住的未婚、丧偶、离婚或分居的老年人[1]。在人均寿命延长、长期低生育率、家庭结构的核心化和简单化、城镇人口流动迁移、居民住房条件改善、代际居住观念等多重因素作用下，高龄独居老人已成为我国老龄化进程中不容忽视一个群体[2]。根据第五次和第六次全国人口普查数据，2000-2010年10年间，我国65岁以上独居老人数量上翻倍增长，占全国65岁以上人口比例上也从8.9%显著增长至12.1%[3]。未来10～20年，随着“50后”“60后”这些受我国计划生育政策带来的低生育水平的人口队列进入老年期，我国老年人口的空巢化、独居化的现象还将进一步显著[2]。相较于普通老年人，高龄独居老人面临躯体功能下降、日常生活活动能力受限、心理抑郁和孤独、社会支持少等的风险更高，严重影响其自主生活能力和生活质量[4-5]。生活质量反映的是不同文化、价值体系中的个体对其自身的目标、期望、标准及所关心的事情相关的生活状态的综合满意程度[6]。维持及改善生活质量是个体、社区乃至整个社会的最终目标[7]。目前，国内仅少量研究探讨了独居老年人的生活质量及相关因素[8-11]，但其关注的年龄组别多为低、中龄老年人，较少研究采用针对老年人群的特异性生活质量评价工具。因此，本研究采用横断面调查法，旨在探讨社区高龄独居老年人的生活质量现况并分析其影响因素，尤其是躯体、心理和社会方面的可调控的因素，以期为进一步发展精准健康管理模式来提高这一“特别弱势”群体的老年人的生活质量，最终实现该人群的健康老龄化提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 2021年5-7月，在上海2个街道共16个居委会调查了218名高龄独居老年人。纳入标准：(1)年龄75岁及以上。 (2)独自一人居住(超过半年及以上)，无配偶、子女或其他照护者长期一起居住。(3)在社区居住≥1年。(4)意识清晰与调查人员沟通无障碍。(5)自愿参加本研究。排除标准： (1)有严重躯体疾病并处于病情不稳定状态期。 (2)严重视力、听力障碍无法沟通、不能完成询问。(3)诊断为 认知障碍或重型精神障碍。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 自行设计，包括年龄、性别、受教育程度、子女数、慢性病数量及多重用药情况(同时服用药物数量≥5种[12])等。

1.2.2世界卫生组织生活质量评定量表老年模块(World health organization quality of life instrument-older adults module,WHOQOL-OLD) 该量表是专门针对60岁及以上老年人群的多维度、普适性的生活质量测量工具[13]。中山大学公共卫生学院课题组对WHOQOL-OLD量表进行了汉化及文化调适，显示该量表具有良好的信度和效度[14]。量表包含6个维度，共24个条目，各维度分别测量老年人的感觉能力(Sensory abilities，SAB)、自主性(Autonomy,AUT)、过去、现在和将来的行为(Past,present and future activities,PPF)、社会参与(Social participation,SOP)、死亡观(Death and dying,DAD)以及亲密关系(Intimacy,INT)。条目采用Likert-5级评分，从“1=根本没有影响”到“5=极其影响”；采用标准化计算公式，将量表总分及各维度得分转换为0～100的百分制得分，得分越高，代表生活质量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.883，各维度Cronbach′s α系数范围为0.818～0.944。

1.2.3衰弱筛查量表(FRAIL) 该量表由国际营养、健康和老年工作组于2008年提出，用于评估个体的躯体衰弱情况[15]。学者景冬梅等[16]的研究显示，中文版FRAIL量表具有良好的信度和效度。量表包括疲乏、耐力减退、活动下降、5种及以上慢性疾病合并状况、体质量下降5个方面的自评性问题，分别计分为0=否、1=是。总分为5个方面的累计得分，其中总分0分为“无衰弱”、1～2分为“衰弱前期”、3～5分为“衰弱”。

1.2.4老年抑郁量表简表(Geriatric depression scale-5,GDS-5) 该量表是专门针对老年人群的抑郁评估工具，由美国学者Hoyl等[17]于1999年在长版老年抑郁量表(GDS-15)的基础上发展而来。量表共5个条目，各条目计分为0=否、1=是，总分为0～5分；得分越高代表抑郁状态越严重，得分≥2分代表存在抑郁症状。量表的Cronbach′s α系数为0.661。

1.2.5加利福尼亚大学洛杉矶分校孤独量表简表(Short-form of the UCLA loneliness scale-6,UCLA-6) 该量表由学者黎芝[18]在UCLA-8基础上汉化、文化调适和修订而来，具有良好的信度和效度，用于测量老年人的孤独感。量表共6个条目，采用Likert-4级评分，依次为1=从不、2=很少、3=有时、4=一直，总分为6～24分，得分越高代表孤独症状越严重。量表的Cronbach′s α系数为0.857。

1.2.6Lubben社交网络量表(Lubben social network scale-6,LSNS-6) 该量表由Lubben等[19]编制，通过测量老年人最近1个月内联系或接触的家人、朋友的数量来评价其社会隔离状况。Chang等[20]于2018年将该量表进行了汉化和文化调适，其研究显示，中文版LSNS-6的Cronbach′s α系数为0.832，同时量表的结构效度和校标相关效度良好。LSNS-6包含家庭网络和朋友网络2个维度，共6个条目；每个条目从0～5分依次代表0位、1位、2位、3～4位、5～8位、≥9位联系人；量表总分范围0～30分，得分<12分代表存在社会隔离。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.775。

1.3调查方法 本研究在获得学院伦理委员会审批同意后(编号：TYSQ2019-5-02)，由经过统一培训的护理学本科生和研究生担任调查员，在社区居委会工作人员的协助下，对高龄独居老年人进行一对一的现场调查。调查开始前，首先由居委会工作人员根据社区老年人信息登记名单，选取符合纳入标准的高龄独居老年人，电话询问老年人的参与意愿；获得其口头同意后，根据老年人的行动能力，邀请其到社区居委会活动中心进行调查或在居委会工作人员陪同下由调查员入户调查。正式调查前，调查员向老年人说明调查的目的和意义，取得其书面知情同意后，调查员采用统一的指导用语、口述问卷内容，并根据老年人所表达的意思填写对应的选项，以保证调研内容的真实性和可靠性。问卷当场检查核对后回收，本研究共发放问卷225份，回收有效问卷218份，有效回收率96.8%。

2 结果

2.1社区高龄独居老年人基本情况 本研究共调查218名社区高龄独居老人，年龄75～100岁，平均年龄(83.07±5.17)岁。参加本研究的高龄独居老年人绝大多数为女性(82.57%)，其中，70%受教育年限为中学及以下；54.13%每月退休金低于5 000元；5.96%无子女、23.39%仅有1位子女；49.08%合并有3种及以上慢性疾病；33%存在多重用药情况。

2．2社区高龄独居老年人WHOQOL-OLD得分 本研究结果显示：社区高龄独居老年人WHOQOL-OLD总分为(60.21±13.68)分。各维度得分最高的是死亡观(68.18±18.17)，其次为自主性(63.73±17.85)和过去、现在及将来的行为(62.98±22.82)，得分最差的三个维度为社会参与(56.97±17.80)、感觉能力(55.44±21.73)以及亲密关系(53.93±22.20)。

2.3不同特征高龄独居老年人生活质量的单因素分析 不同年龄组、受教育程度、慢性病数目和多重用药的老年人其WHOQOL-OLD总分差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、退休金月收入及子女数的老年人其生活质量总分差异无统计学意义。另外，衰弱组、抑郁症状组及社会隔离组的高龄独居老人其WHOQOL-OLD得分显著低于无衰弱组、无抑郁组及非社会隔离组(P<0.05),见表1。孤独程度和WHOQOL-OLD总分显著负相关(r=-0.54,P<0.001)。

表1 不同特征的高龄独居老年人WHOQOL-OLD得分的单因素分析

续表1 不同特征的高龄独居老年人WHOQOL-OLD得分的单因素分析

2.4高龄独居老年人生活质量影响因素的多元线性回归分析 以WHOQOL-OLD总分为因变量，选择单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量纳入多元线性回归模型，分析影响社区高龄独居老年人生活质量的危险因素。自变量赋值表，见表2。回归模型结果显示：年龄、多重用药、躯体衰弱程度、抑郁状态、社会隔离状态和孤独感是社区高龄独居老人生活质量的影响因素(P<0.05)，共解释WHOQOL-OLD总分52%的变异程度，见表3。为进一步明确各因素对高龄独居老年人生活质量的影响大小，本研究采用优势分析(Dominance analysis)检验各因素对模型拟合度的贡献率,进而判断各因素的相对重要性[21]。结果显示，依据各因素对总模型拟合度的贡献率大小，孤独感、社会隔离、抑郁、躯体衰弱、年龄和多重用药依次解释了WHOQOL-OLD得分13.06%、12.38%、9.74%、6.67%、3.59%和3.27%的变异度。

表2 自变量赋值情况

表3 社区高龄独居老年人WHOQOL-OLD影响因素的多元线性回归分析(n=218)

3 讨论

3.1社区高龄独居老人生活质量现状 本研究结果显示：社区高龄独居老年人生活质量为中等偏下水平， WHOQOL-OLD得分为(60.21±13.68)分，低于Zhang等[22]在平均年龄为74岁的西安市社区老年人的得分(74.28±12.08)分，原因与本次调查的老年人群年龄更高，平均年龄为83岁有关。本研究结果也低于曹梅娟等[23]在平均年龄为73岁的杭州市空巢老年人生活质量的调查，除年龄因素外，原因与独居老年人相比空巢老年缺少了重要的配偶支持和陪伴有关。相较于国内其他针对独居老年人生活质量的调查研究[8,10-11]，由于测量生活质量使用的工具不同以及研究对象的年龄差异较大，研究结果之间缺乏可比性，但本研究和其他研究均反映了独居老年人生活质量不理想、需被重视和亟需提高的现状。另外值得关注的是，高龄独居老年人在社会参与、感觉能力和亲密关系这三个生活质量的得分最低。WHOQOL-OLD量表社会参与维度评价的是老年人对自身参与社会活动的机会的满意程度；亲密关系维度评价的是老年人对亲人、朋友间亲密关系的满意程度；而感觉能力维度评价的是听力、视力等感觉能力下降对老年人日常生活的影响程度[13]。本研究的结果反映了高龄独居老年人在社会参与亲密关系中未被满足的需求。因此，社区管理者在制定策略时，应关注高龄独居老人在这些方面的需求，通过搭建平台、借助移动技术手段、创造活动机会，促进高龄独居老年的社会联系和社会参与，加强社区邻里和家庭代际间的支持和关怀。另外，本研究还提示了基层卫生保健工作者应重视高龄独居老年人的感知觉功能障碍问题，通过定期的筛查，早期识别、及时处理老年人听力、视力等感知觉功能障碍的问题，以减少感官功能下降对生活质量的影响。

3.2社区高龄独居老年人生活质量影响因素分析 本研究结果显示：年龄、多重用药、躯体衰弱程度、抑郁状态、孤独感和社会隔离显著影响高龄独居老年人的生活质量。其中，孤独感、社会隔离和抑郁状态这三个社会心理因素对高龄独居老年人生活质量的影响最大，其次为躯体衰弱程度。

3.2.1抑郁、孤独等心理状态是高龄独居老人生活质量的主要影响因素 本研究结果显示：孤独和抑郁是导致高龄独居老年人生活质量下降的重要危险因素。与既往的研究结果一致[8]，本研究发现，高龄独居老年人的孤独感越严重，其生活质量越差。值得注意的是，孤独感对高龄独居老人的生活质量影响最大，解释了WHOQOL-OLD得分13.06%的变异度。大量的研究发现，孤独感会增加老年人的不良健康行为，导致其躯体衰弱和心理障碍，进而降低生活质量[24-26]。孤独感是老年人自身对交往的渴望与实际交往水平产生差距时的一种主观体验[27]，反映的是老年人未被满足的心理需求；尽管独居是导致孤独的重要危险因素，但孤独感不是独居的必然结果。因此，社区管理者应高度重视高龄独居老年人的人际交往和参与社会活动的心理需求，关注其心理需求的满足情况，可通过社区活动、邻里帮扶、志愿者服务等多种形式减少其心理孤独感，进而改善其生活质量。另外，与过往的研究结果一致[28]，本研究发现，抑郁症状的高龄独居老年人生活质量显著低于非抑郁症状者。抑郁症状是老年人常见的心理问题，而独居进一步加剧了老年抑郁的程度。本研究中41.28%的高龄独居老年人存在抑郁的心理问题，高于“中国健康与养老追踪调查”的数据所显示的全国普通老年人抑郁发生率(35.19%)[29]。提示基层卫生保健人员不仅需要关注高龄独居老年人的机体功能问题和躯体疾病，还应重视其情绪障碍问题，及早识别、尽早干预。

3.2.2社会隔离是导致高龄独居老人生活质量降低的重要影响因素 社会隔离指的是因缺乏与他人的联系和互动而导致的个人社会网络的缩小或缺失，进而引发了生理、心理消极结果的状态[30]。本研究结果显示：社会隔离的高龄独居老年人其生活质量显著低于非社会隔离者；且多元回归分析结果发现，社会隔离对高龄独居老年人生活质量降低的影响仅次于孤独感，解释了生活质量得分12.38%的变异度。赵迪等[31]的研究发现社会隔离不仅可以直接影响老年人的生活质量，还会通过抑郁、日常生活能力受限的中介效应进一步降低生活质量。程新峰等[32]利用中国老年社会调查数据研究指出，社会隔离会导致孤独感的增加，从而引起抑郁情绪，进而影响老年人的生活满意度。本研究中43.58%的高龄独居老年人存在社会隔离问题，远高于程新峰等[32]所报道的我国普通老年人社会隔离状况(18.41%)。由此可见，社会隔离是高龄独居老年人中不可忽视的问题，应引起个人、家庭和社区多方面的重视。在个人层面，高龄独居老年人应意识到社会隔离可能导致的躯体、心理等多方面的危害，积极主动地维护人际交往、参加社交活动；在家庭层面，应倡导家庭成员对高龄独居老人的情感支持和关爱，可利用电话、互联网等技术手段增强与独居老人远距离间的交流互动；在社区层面，应充分撬动社区可利用资源，搭建活动的平台和创造社交机会，通过如社工介入服务、低龄老人“时间银行”、志愿者服务等多种形式，构建老年友好型社区。通过多种手段并行，共同减少高龄独居老年人的社会隔离问题，进而促进其生活质量。

3.2.3躯体衰弱是高龄独居老人生活质量降低不可忽视的因素 衰弱是老年人因机体储备能力下降、易损性增加而导致的应激能力减退的一种非特异性状态[33-34]，是一种介于健康和失能之间的过渡状态[35]。与既往的研究结果一致[36]，本研究结果显示：躯体衰弱状态与高龄独居老年人的生活质量显著相关。刘华雪等[37]的研究认为，躯体衰弱会通过日常生活能力受限和孤独感的中介作用影响老年人的生活质量水平。另外，本研究发现衰弱老年人的生活质量显著低于非衰弱老年人，然而衰弱前期和非衰弱老年人的生活质量差异并不显著，提示衰弱前期可能是预防高龄独居老人生活质量下降的一个重要关口。目前的研究发现，衰弱是一个动态变化的状态，有一定比例的衰弱状态可改善为衰弱前期或非衰弱状态[38-39]。因此，基层卫生保健人员应采用合适的筛查工具及时识别衰弱及衰弱前期的老年人，通过积极地个体化的干预来改善衰弱程度、延缓衰弱进展、甚至逆转衰弱状态，从而减少高龄独居老年人不良健康结局的发生，进而提高其生活质量。

3.2.4高龄与生活质量降低显著相关 本研究结果显示：年龄是导致高龄独居老年人生活质量下降的危险因素，这与既往的研究结果一致[8,10-11]。随着年龄增高，老年人会发生不同程度的身体机能退化，进而导致躯体功能下降和日常生活能力受限，从而影响其生活质量。本研究发现，年龄对生活质量的影响不是线性的，相比较与75～80岁老人(参照组)81～85岁组老年人WHOQOL-OLD得分显著降低4.25分，而86岁及以上组老年人得分仅降低5.14分。考虑到本研究的样本量较小且仅在上海市城区进行，未来可通过大样本、多地区的调研来发现高龄独居老年人生活质量显著下降的年龄“拐点”，以更精准地识别需要重点关注的年龄组别。

3.2.5多重用药与高龄独居老年人生活质量密切相关 本研究结果显示：多重用药是高龄独居老年人的生活质量降低的危险因素。随着年龄的增高，多病共存的老年人随之增多，导致高龄老年人中多重用药的情况非常普遍[40]，在本研究中超过1/3的高龄独居老年人存在多重用药的状况。多重用药会增加药物相互作用的机会，导致不良药物反应风险增加，甚至可能导致老年人跌倒、骨折或肾功能损伤等，从而导致机体功能下降、衰弱、肌少症和死亡风险增加，进而降低老年人生活质量[41]。因此，卫生保健人员应重视高龄独居老年人的用药安全问题，通过医师、护士、药师等多学科团队合作，减少高龄独居老年人的用药风险，促进其合理用药，以提高其生活质量。

综上所述，社区高龄独居老年人的生活质量不理想，尤其在社会参与、亲密关系和感知觉功能方面需引起重视；另外，应重点关注高龄、多重用药、躯体衰弱、抑郁、孤独与社会隔离的老年人，通过建立家庭、社区、社会多元化多方位的协同支持体系，共同发力，维护及促进高龄独居老年人的生活质量。由于本研究仅对上海城区部分社区的高龄独居老年人进行了横断面调查，样本量及样本的代表性有一定局限性。未来的研究可通过扩大样本量探讨不同地域，尤其是城市和农村地区的高龄独居老年人生活质量及影响因素的差异,可通过纵向研究探讨影响生活质量变化轨迹的因素，为进一步精准识别重点人群、发展精细化的高龄独居老年人生活质量促进方案提供更科学客观的依据。