陈紫红 钟 强 陈永红 廖 宁 韦 翠 李冬梅

1.广西壮族自治区梧州市红十字会医院肿瘤科，广西梧州 543002；2.广西壮族自治区梧州市红十字会医院放射治疗科，广西梧州 543002

放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗手段[1]。超过90%的患者可出现不同程度的剂量依赖性急性放射性皮炎，并可能发展为湿性皮炎，引起感染或溃疡，严重影响患者的生理、心理以及生活质量[2-3]。放射性皮炎是综合因素共同作用的结果[4-5]。目前尚无规范标准的防治措施。英国国家统计局指南小组在2020 年放射性皮炎防治证据总结中指出，预防皮炎的重点是尽量减少放射性皮炎的发展，其发生时间、疼痛、瘙痒、生活质量、费用和干预依从性等对临床决策至关重要[2]。

以往的护理研究[6-14]主要偏向于局部用药在放射性皮炎防治中的效果，评价干预措施是否有效只关注皮炎结局和影响因素，并未考虑各级皮炎出现的时间，而时间是个绕不开的因素。因此，本研究目的是结合时间因素全面评估从循证角度出发的集束化干预措施在防治鼻咽癌患者急性放射性皮炎的有效性，为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2021 年2 月广西壮族自治区梧州市红十字会医院（以下简称“我院”）肿瘤科的鼻咽癌患者210 例为研究对象。纳入标准：①18～70 岁；②病理确诊，Ⅱ～Ⅳa 期[15]初诊患者；③首次接受完成根治性放疗，头颈部皮肤正常；④生活自理，患者知情同意。排除标准：治疗前合并糖尿病或糖代谢异常、依从性差、自愿要求退出、中途转科或死亡、放疗时间超过7 周。采用随机数字表分为观察组和对照组，研究过程中依从性差退出2 例、病情变化转科2 例，最后纳入206 例鼻咽癌患者为研究对象，其中观察组105例，对照组101 例。本研究通过了我院临床研究伦理委员会审批。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 放疗方案 采用直线加速器6MV-X 照射，其中鼻咽部原发病灶为70 Gy、颈部剂量为68～72 Gy，每次2.0～2.2 Gy，1 次/d，每周5 次，共6～7 周。

1.2.2 对照组 常规护理，放疗开始时进行皮肤护理指导[3]：保护照射野皮肤，保持皮肤清洁、干燥；穿棉质柔软衣服，避免局部摩擦刺激；局部可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂擦洗或热水浸浴，避免冷敷及热敷。禁涂刺激性或含重金属的药物，如碘酊、酒精或万花油等，禁贴胶布，防止日光直接曝晒；嘱患者勿搔抓皮肤，脱屑者忌用手撕剥；放疗后1 个月内仍应保护照射野皮肤。放疗过程中，每周由主管医生和护士评估患者的依从性。

1.2.3 观察组 在对照组基础上，实施基于循证的集束化干预。

（1）组建循证护理小组。由病房护士长、责任护士、主管医生、伤口造口师组建放射性皮炎防治干预小组，护士长为组长。根据循证护理PICOS 原则明确研究问题。

（2）获取循证依据。小组成员采用主题词和自由词相结合的方式在数据库（Cochrane Library、EMbase、JBI、PubMed、知网、万方医学、维普等）、指南网和专业学会网站进行检索，英文检索词“Radiodermatitis/radiothermitis/radiation dermatitis”、中文检索词“放射性皮炎/放射性皮肤损伤”，检索年限从建库至2018 年11 月。纳入文献类型为指南、系统评价、证据总结，分析其中的干预措施，结合患者需求、自身工作经验设计干预措施咨询表，采用专家小组法，逐一汇总、整理专家意见和建议，形成集束化护理干预措施。

（3）干预措施。①重视皮肤评估。通过大查房、业务学习、QQ 群、微信群等线上线下相结合的方式进行“放射性皮炎美国肿瘤放射治疗协会（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）分级评价标准”[3-4]的培训，统一评价标准，提高护士对皮炎评估的准确性。有疑问时责任组长、护士长再次评估核实，护士长不定期抽查皮炎评估的情况。②动态评估。在患者床头放置放疗进度表，护士晨间床边交接班时观察照射野皮肤，予针对性指导，在放射性皮肤反应观察记录表中做好记录；皮肤反应明显者在床头悬挂科室自制的“皮肤反应”警示标识，加强宣教和班班交接，护士长和质控员加强对该类患者的监控。③健康宣教。a.精准化护理，规范头发长度，指导患者选购合适的衣服，责任护士审核合格后盖上“知行乐病房”的标识。b.采用多种形式的宣教：制作图文并茂的鼻咽癌放疗患者皮肤管理纸质和视频宣教资料；建立并不断完善“红会知行乐”微信公众号，宣教内容同步发送到公众号，指导患者放疗开始即关注公众平台；建立微信群，为患者提供围放疗期护理。④制订个性化皮肤管理计划。a.1 级：注重每日皮肤评估，观察皮肤的表现及变化；b.2 级：重点避免皮肤遭受摩擦、搔抓等机械性刺激，加强营养，提高免疫力；若湿性皮炎难免发生，尽早伤口造口门诊会诊和换药。c.3 级及以上：防止小水疱破溃，必要时抽出疱液加压包扎，必要时根据药敏抗炎治疗。⑤症状及用药处理。瘙痒不适者遵医嘱予口服氯雷他定10 mg；局部皮肤干燥、随时可能裂开时，告知患者注意避免外出、避免汗液浸润导致湿性皮炎发生；指导患者避免做回头看的动作，必要时头和上身同时转动。⑥心理护理。运用知信行[16]的干预方式，确立患者对放射性皮炎的正确认知，改变不良行为习惯。对自我形象要求较高、经济允许的患者，告知其可以根据自己的情况选用皮肤保护剂。通过微信群内已出院病友现身说法、一起鼓励、沟通打气。⑦依从性监督和指导。责任护士了解患者是否根据要求落实，系统追踪，发现问题及时指出纠正[16]。⑧质量控制。护士长和组长每日巡视病房，协助并监督责任护士落实集束化护理措施。定期检查相关记录情况，确保数据收集的完整性和准确性。将3 级及以上的放射性皮炎纳入专科敏感指标，每月上报、进行原因分析和整改措施。

1.3 观察指标

观察两组患者各级皮炎的发生率和发生时间、皮炎的严重程度、皮肤损伤体征出现的时间。由责任护士使用RTOG 发行的放射性皮炎评价标准[3-4]来判断：0 级无变化；1 级滤泡样暗红斑或脱发或干性脱皮或出汗减少；2 级皮肤触痛或鲜红色斑或片状湿性脱皮或中度水肿；3 级皮肤皱褶以外部位出现融合性脱皮或凹陷性水肿；4 级皮肤出现溃疡、出血和坏死。

责任护士从放疗第1 天起每天观察照射野皮肤，每周和出院时再次全面评估，做好记录。每周皮炎的严重程度取本周内皮炎最高级进行分析，皮炎发生率取每周皮炎的最高级进行分析。为了观察放射性皮炎在整个治疗阶段的严重程度，将每周的皮炎分级视为连续变量，皮炎总分为每周皮炎得分的合计总分。随访的起点事件为放射治疗，终点事件为出现各级皮炎，截止时间是出院时间。各级皮炎的发生时间为放疗第1 天至出现各级皮炎的时间间隔。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件对数据进行双录入并核查。采用R3.3.2 软件和风锐统计软件（R 的菜单式快速操作软件）[17]1.2 版本进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用例数或百分率描述，比较采用χ2检验、Fisher 精确检验或秩和检验进行分析。采用单因素生存分析（Kaplan-Meier 法，Log-rank 检验）评价不同分组对患者无2 级、无3 级皮炎时间的影响。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床观察指标的比较

两组放疗结束时皮炎发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组皮炎总分低于对照组；皮肤损伤体征出现的时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床观察指标的比较

2.2 两组2 级、3 级放射性皮炎发生情况的分析

通过Log-rank 分析显示观察组的无2 级皮炎时间平均为（41.21±5.17）d，明显长于对照组的（35.86±9.08）d，差异有统计学意义（P ＜0.05）。而两组无3 级皮炎的时间分别为对照组（45.80±4.80）d 和观察组（45.40±2.20）d，两组患者无3 级皮炎时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见图1～2。

图1 两组发生2 级皮炎患者的生存情况分析

3 讨论

本研究发现，只考虑皮炎结局和影响因素时，两种干预措施在皮炎的发生率上差异无统计学意义，当同时考虑皮炎发生时间时，发现集束护理干预能明显延缓2 级皮炎的发生时间，减轻皮炎的严重程度。

以往的护理研究[7-14，17]主要偏向于局部用药在放射性皮炎防治中的研究，使用基于循证的护理干预在鼻咽癌患者放射性皮炎防治方面的研究报道较少。本研究中2 级皮炎发生率与解荣等[18]报道接近，与Younus 等[19]不同，考虑Younus 等[19]研究对象为乳腺癌患者、放疗总剂量为50 Gy，而本研究为鼻咽癌患者、放疗剂量为68～72 Gy；与高学珍等[20]研究报道的2 级皮炎发生率不同、3 级皮炎发生率相近，考虑原因在于其研究对象为头颈部肿瘤患者，其中鼻咽癌患者约占研究人数的一半，平均年龄比本研究的人群年轻。

图2 两组发生3 级皮炎患者的生存情况分析

本研究的皮炎开始出现时间与其他学者的报道相近，观察组的皮肤损伤体征出现时间和2 级皮炎出现的时间均较对照组晚，提示集束护理干预能推迟患者皮炎发生的时间，与Imai 等[21]、Bauer 等[22]研究一致。胡丰阳等[23]研究报道，护理组出现皮炎的时间为（15.12±2.32）d，使用药物组为（22.84±4.10）d；Bauer 等[22]研究中，常规组皮炎出现的时间为（17.15±11.42）d，4MAT 方案组为（20.84±12.59）d，延迟了皮炎的发生。观察组放疗期间皮炎总得分低于对照组，提示集束干预能降低皮炎的严重程度。

集束干预未能延迟3 级放射性皮炎的发生，考虑原因：①皮炎的发生是多因素综合作用的结果，目前只有有限的证据证明对其有确切的效果[2]。集束干预策略通过集合基于循证的措施处理难治的临床疾患[24]。②观察组措施是根据放射性皮炎的证据总结[25]制订的，强调皮炎评估的重要性，配合放疗进度表并反复多次强化宣教，强化患者的自我管理意识，提高患者的依从性；应用知信行理论进行依从性监督和指导；及早介入处理湿性皮炎。③3 级皮炎发生事件数太少。

综上，集束护理干预能延缓鼻咽癌患者皮炎的发生时间，降低皮炎的严重程度，为其他肿瘤患者的皮炎管理提供了启发，值得在临床中进行推广。本研究为单中心、单病种研究，其他病种的使用需要进一步探索。