马健利 姜雅琴 宋丽平 孙晓祥 张敏

患儿，男，7岁4个月，因“家长发现患儿双眼发白半年”于2020年5月1日就诊于潍坊眼科医院，门诊以“先天性白内障（双）”收入院。

患儿5个月时家属发现其智力发育迟缓，于当地医院就诊，未查明病因；半年前家属发现患儿双眼发白，未行检查及治疗。患儿系第二胎第二产，足月顺产，无吸氧史、保温箱史及新生儿抢救史。

入院全身查体：身高120 cm，体质量25.8 kg；牙距增宽，牙齿发育不良（见图1─2）；不能正常站立及行走，需家属辅助；患儿发音困难，不能正常语言交流。眼科查体：双眼下睑外1/3轻度外翻，视力检查不能配合，眼压19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（右）和13.5 mmHg（左），双眼角膜透明，前房深度可，房水清，瞳孔圆，对光反应（+），晶状体白色混浊，眼底内窥不入。眼部彩超检查示：双眼晶状体形态不规则，内透声欠佳，左眼玻璃体内密集点状回声（见图3）。眼科A超测右眼眼轴长度22.79 mm，左眼眼轴长度22.81 mm。角膜内皮细胞检查示：右眼3 201个/mm2，左眼3 361个/mm2。入院诊断：先天性白内障（双），同时鉴于其全身的检查异常，住院期间为患儿及其父母抽血送基因检测。患儿于2020年5月5日及2020年5月12日分别接受了右眼及左眼飞秒激光辅助下白内障超声乳化联合人工晶状体一期植入术。在进行飞秒激光撕囊的过程中，我们发现在飞秒激光前节OCT图像下，患儿双眼后囊膜均不完整，部分皮质向后房突出（见图4）。在超声乳化过程中，将晶状体皮质吸除后，可见破裂的后囊膜（见图5）。术中将人工晶状体植入睫状沟内。术后检查：双眼角膜透明，瞳孔药物性散大，人工晶状体透明位正。OCT检查示：双眼黄斑区神经纤维层前可见少许高反光条带（见图6）。Retcam后极部眼底照片示后极部视网膜未见明显异常。术后16 d，患儿基因检查报告示：常规的基因检测未发现传统意义上先天性白内障的相关变异基因，但在患儿其他变异中发现：患儿KMT2D基因chr12：49425016位点突变，该位点基因突变导致的表型为歌舞伎综合征Ⅰ型。

讨论：

图1.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿牙齿图片患儿牙距增宽，牙齿发育不良Figure 1.Image of dentition of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Image shows abnormal dentition of the patient.

图2.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿面部图片下睑外侧1/3轻度外翻不伴有外侧眉毛稀疏Figure 2.An image of the facial features of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Image shows one third of the lower eyelids are mildly everted with normal eyebrow.

图3.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿双眼眼科彩超图A：矢状面；B：冠状面Figure 3.Binocular ophthalmic color ultrasound of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.A:Segittal plane.B:Coronal plane.

图4.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿眼前节示意图双眼晶状体后囊膜不连续，部分皮质向后房突出。A：右眼；B：左眼Figure 4.Binocular anterior segment optical coherence tomography of suspected Kabuki syndrome typeⅠ patient.The posterior capsule of the binocular lens is dysplastic and part of the cortex protrudes into the posterior chamber.A:Right eye.B:Left eye.

图5.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿双眼术中图片可见破裂的后囊膜。A：右眼；B：左眼Figure 5.Intraoperative photography of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.Images show a dysplastic posterior capsule.A:Right eye.B:Left eye.

图6.疑似歌舞伎综合征Ⅰ型患儿术后OCT示意图A：右眼；B：左眼Figure 6.Postoperative optical coherence tomography of suspected Kabuki syndrome type Ⅰ patient.A:Right eye.B:Left eye.OCT,optical coherence tomography.

歌舞伎综合征为常染色体显性遗传病，主要表现为特殊面容、骨骼发育障碍、皮纹异常、智力低下、发育迟缓，同时伴有先天性内脏畸形、牙齿发育异常（牙距增宽、牙齿发育不良）、神经系统发育异常，部分表现为发音困难和无法行走，全身免疫系统障碍的一种多系统疾病，因其容貌上呈特征性的外1/3下睑外翻伴有外1/3眉毛稀疏，与日本歌舞伎演员化妆后的容貌相似而得名[1]。目前明确的突变基因有KMT2D基因和KDM6A基因，均通过组蛋白修饰引起染色质构型重塑，进而调控基因表达[2]。国内尚未有研究报道歌舞伎综合征合并白内障的病例，Silva等[3]报道了1例疑似歌舞伎综合征患者合并皮质性白内障的病例。本病例表现为下睑外1/3轻度外翻、智力低下、牙齿发育不良，牙距增宽、发音困难及不能独立行走，同时合并白内障，符合歌舞伎综合征的表现，且患者基因检测有歌舞伎综合征的致病基因突变，虽尚且不能确诊为歌舞伎综合征，通过临床表现及基因检测，可诊断为疑似歌舞伎综合征。目前尚无学者报道歌舞伎综合征合并白内障的患者存在后囊发育异常的病例。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明马健利、宋丽平、孙晓祥：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。姜雅琴：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。张敏：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修