张 含 刘云霞 袁宏伟 刘 晔 李欣陆 李昕蔚 张轶斐

(北京中医药大学2019级硕士研究生，北京 100029)

卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指卒中后6个月内发生的各种类型认知功能障碍，是卒中常见后遗症。在受损的认知领域中，最易累及的是执行功能和注意力，其次包括记忆障碍、视空间障碍等[1]。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)则是处于正常老化与轻度痴呆的过渡阶段。研究表明，MCI患者每年有10%～15%转化为阿尔茨海默病 (alzheimer disease，AD)，是AD的高危人群[2]。尽管如此，有研究显示，卒中患者的躯体症状更易受到关注和诊治，而认知方面的损害易被忽略，且认知功能障碍越严重，其偏瘫程度越明显[3]。因此，对卒中后轻度认知障碍(post-stroke mild cognitive impairment,PSMCI)患者进行早期识别和治疗对其全面康复意义重大。目前，PSMCI的治疗尚缺乏针对性研究，药物干预多参考血管性痴呆、血管性认知障碍(VCI)、AD相关研究和证据[4]。认知训练可有效改善认知功能及多个认知领域，作为药物治疗的有效补充，目前应用逐渐广泛。中医针灸治疗PSMCI疗效显著，副作用小，操作简便。2019年10月—2020年8月，我们以通督醒神为治疗原则，在认知康复训练治疗基础上应用头穴针灸法为主治疗PSMCI 25例，并与单纯认知康复训练治疗25例对照，观察对认知功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中脑梗死、脑出血的诊断标准。MCI诊断标准参照《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(五):轻度认知障碍的诊断与治疗》[6]中MCI的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；认知功能障碍出现在卒中后，并排除其他原因所致；年龄18～75岁；发生卒中后6个月内出现的认知功能障碍；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分[7]<26分；简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分[8]在相应文化程度划界分以上：文盲(未受教育)≥17分，小学(教育年限≤6年)≥20分，中学及以上(教育年限>6年)≥24分；工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动、感觉症状；小学及以上文化水平；入选前1个月内未参加其他干预措施的临床研究；患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有严重心、肝、肾、恶性肿瘤等疾病无法配合者；伴明显听力、视力、失语、认知功能障碍等查体评价不能配合者；卒中发生前已有MCI；其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；妊娠期或有妊娠意向的妇女、哺乳期妇女。

1.1.4 终止标准 试验中出现严重不良事件、严重并发症或病情恶化者，根据医生判断应停止临床试验。

1.2 一般资料 全部50例均为北京中医药大学东直门医院针灸科(29例)、脑病科(21例)门诊及住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组25例，男19例，女6例；年龄39～72岁，平均(61±9)岁；病程10～167 d，平均(66±41) d；脑出血5例，脑梗死20例。对照组25例，男18例，女7例；年龄44～74岁，平均(60±8)岁；病程2～176 d，平均(69±55) d；脑出血6例，脑梗死19例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予脑血管病基础治疗，控制血压、血糖，调脂稳斑，抗血小板聚集等，以及对症治疗、防治并发症。

1.3.1 对照组 予认知康复训练治疗。需结合患者入组前认知评定结果进行针对性训练。计算力训练：可设计与生活相关的数学问题进行简单的数字计算；记忆力训练：让患者背诵常用电话、阅读喜欢的文章后进行复述、回忆近期发生的重要事情等；执行力训练：计划与日常生活有关的事情、进行简单的行程安排；单侧忽略能力训练：可将生活必需品放在忽略侧，提醒患者注意，引导健侧上肢越过中线在患侧进行作业。每次训练完成后记录患者训练得分，以便及时根据患者认知状况进行动态调整。训练采用一对一模式，由同一名专业的康复医师完成，每次30 min，每周训练5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用头穴针灸法为主。取穴[9]：百会、四神聪、神庭、本神(双侧)，伴随精神行为症状，加内关(双侧)、神门(双侧)。操作：患者一般取坐位，根据病情可采用平卧或侧卧位，采用华佗牌0.30 mm×25 mm一次性毫针(苏州医疗用品厂有限公司)。沿头皮向后平刺，针刺深度以达到帽状腱膜下为宜，以上穴共捻转2～3 min。得气后神庭、百会接低频电子脉冲治疗仪(G6805-2A型，上海华谊医用仪器有限公司)，波形选择连续波，强度以患者能耐受为宜，15 min后将波形调至疏密波，以防电适应。电针留针30 min，去除电针后再继续留针1 h。留针期间，每隔30 min捻转行针1次，直至出针，留针过程同时开展认知康复训练(同对照组)。灸法取穴：神庭、百会、神道、风府、心俞(双侧)。操作：采用温和灸。患者俯卧位，充分暴露施灸部位，将点燃艾条段放入艾灸器头，对准以上穴位，以局部皮肤红润、患者有温热舒适感为宜，持续30 min。施灸过程中根据患者感受及时调节艾灸头高度，观察施灸部位皮肤颜色，避免温度过高引起水疱。每周治疗5次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周，疗程结束后4、12周随访。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后及疗程结束后4、12周 MoCA评分变化。该量表涉及的认知领域较广泛，由12个题目组成，满分30分。由于本量表评分受文化程度影响，故对于受教育年限≤12年者，在得分基础上加1分，校正教育程度的偏差。评分<26分提示认知功能障碍。评分越低，认知功能障碍越严重。②比较2组治疗前后及疗程结束后4、12周MMSE评分变化。该量表广泛用于认知功能筛查，与MoCA量表联用可提高对MCI患者评价的敏感度。该量表包含11个方面，总分为30分，得分越高说明认知功能越好。③比较2组治疗前后及疗程结束后4、12周日常生活活动能力(ADL)评分[10]变化。该量表主要包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力，共20个条目，总分最低为20分，为完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高为80分。

2 结果

2.1 2组病例情况 治疗组25例，因依存性差脱落2例；对照组25例，因出院脱落2例。治疗组23例、对照组23例完成治疗。

2.2 2组治疗前后MoCA评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后MoCA评分比较 分，

由表1可见，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分组内两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分均高于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后MMSE评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后MMSE评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MMSE评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MMSE评分组内两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MMSE评分均高于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后ADL评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后ADL评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分组内两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组安全性评价 治疗组23例，晕针1例，局部血肿2例，艾灸时不慎烫伤1例，均未影响后续治疗。

3 讨论

PSMCI是卒中后常见并发症，是脑血管本身病变和脑神经退行性改变共同作用的结果。相比卒中后其他方面的功能障碍，如肢体活动障碍、偏身感觉障碍、言语障碍等，认知功能障碍最易被忽视。研究显示[11]，MCI对患者日常生活能力的影响有时甚至超过了躯体功能障碍的影响。因此，认知康复的早期介入对患者认知功能改善必不可少。卒中患者由于大脑组织发生缺血性或出血性损害，导致大脑灌注异常，脑组织损伤，神经传导异常，故对信息的提取能力受损，对信息的构建和处理能力也较正常人差[12]。认知康复训练的过程是一个主动参与的过程，患者需在短时间内对各种信息进行提取与整合，在这个过程中，有利于大脑神经保持兴奋，从而提高神经系统的反应性和灵活性，有利于新的神经网络建立，开发认知潜力。早期的认知训练不仅可改善患者认知功能，还能促进神经功能恢复，在训练过程中，大量信息传入和大量运动冲动信息传出，有利于大脑皮质功能的重组，从而促进运动功能的恢复[13]。严重认知障碍患者在生活上对他人的依赖度高且需日常护理，因此早期识别MCI并制订合理的治疗方案，不仅有利于认知功能的康复，对促进肢体功能障碍的康复和保持日常生活的独立性更具现实意义。

中医学并无PSMCI这一病名的相关记载和描述，但有“痴呆”“健忘”此类认知功能障碍的论述。MCI处于正常老化与痴呆之间的过渡阶段，患者多以善忘、记忆力下降为突出表现，故将其归为呆病、不慧、健忘等范畴。《杂病源流犀烛》就有“中风后善忘”的论述。中医学认为，PSMCI病位在脑，与五脏关系密切，其证候多以肾精、气血亏虚为主，在此基础上痰浊瘀血阻于脑络，致神明不清而发为本病。脑为元神之首，神机之源，督脉循于人体后背正中，沿脊上行于头部，入络脑。且督脉在其循行过程中“贯心”“络肾”，从而加强了脑与心、肾的联系。由此可见，督脉的功能不仅在于将肾中精髓及全身阳气等精微物质上输于脑，还可调节脑神与心神，从而对认知功能起到良性的调节作用。目前，对于PSMCI的针刺治疗最常见的是头针和体针，取穴部位多以头部腧穴为主，经脉多以督脉最常见[14]。我们以“通督醒神”为PSMCI的主要治则，通过通督脉、醒脑神来改善患者的认知功能。头为诸阳之会，阳经汇聚于头部。督脉入络脑，为阳脉之海，故头针治疗可刺激诸阳之会，直接作用于大脑中枢，对大脑皮质的相关区域功能进行修复，提高残存神经细胞兴奋性，促使受损区产生变化，加快形成新的信息传导通路，有助于改善患者认知功能[15]。督灸通过其温热效应，激发体内阳气，促进经气感传，达到疏通经络、充髓益智、醒脑开窍之功[16]。我们采用针与灸相合，疏通与温补并行，共奏通督醒神之效。其中百会、神庭皆位于督脉，有研究指出，针刺百会有助于加强卒中后认知障碍患者海马脑区与额叶、顶叶之间的脑网络连接[17]。对百会、神庭施以电针，将毫针的刺激与脉冲电相结合，代替长时间的手法行针，能达到较强的刺激量，针感持久。四神聪乃经外奇穴，有醒神通脑、清利头目功效，多与百会配合使用治疗精神、神经系统疾病；本神与神庭相平，是足少阳经、阳维脉交会穴，可祛风定惊，安神定志，是治疗惊恐、神志病要穴。诸穴相合，共奏通督醒神之效。心藏脉，脉舍神，调控人的精神、情志及认知等方面。心俞为心气输注的部位，旁于神道，在此二穴施灸可温补心气，安神宁心。《灵枢·海论》言“脑为髓海……下在风府”，风府是调节髓海有余与不足之要穴，故在风府施灸以充髓补脑，脑神得养，神清志明。在针刺基础上艾灸既可疏通脑络，又可温补督阳之气，更符合本病虚实夹杂、本虚标实的病机特点。

目前，常用的认知筛查工具有MoCA和MMSE，其适用于各种病因引起的认知障碍筛查。由于PSMCI患者早期以记忆受损为主，后期可累及视空间、执行功能、注意力、语言等认知领域，而MMSE未能覆盖所有认知领域，故对于评价PSMCI缺乏足够的敏感度和特异度。MoCA比MMSE更加注重执行功能与延迟回忆的评定[18]。本研究结果表明，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分、MMSE评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分、MMSE评分组内两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周MoCA评分、MMSE评分均高于对照组同期(P<0.05)。证实了认知训练可有效改善患者的认知水平，在“通督醒神”理论指导下的头穴针灸法为主联合认知训练的康复方案对PSMCI患者的认知功能有更好的临床疗效。通过随访观察，发现2组MoCA评分、MMSE评分仍有一定差异，表明该疗效具有一定的累积效应和持续性。

日常生活能力是评定躯体功能状况的常用指标，卒中患者大多存在不同程度的功能障碍，致使生活能力下降。本研究选用ADL评估患者的生活能力和生活质量。结果显示，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分组内两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组治疗后、疗程结束后4周、疗程结束后12周ADL评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。表明2种治疗方法均能改善患者日常生活能力，但治疗组相较于对照组并未显示出优势，考虑可能与治疗周期较短、样本量不足等因素有关。

综上所述，头穴针灸法为主治疗PSMCI，可改善患者认知功能，提高日常生活能力。但认知干预是一个长期而连续的过程，不仅需患者配合，更需要调动起家属的积极性，保证家庭认知训练及卒中康复的持续性，就更具现实意义。