张南南 王艳云 白东海 刘 昆 孔令新

(北京中医药大学房山医院肾病科，北京 102400)

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，已经成为我国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的第一大病因，也是导致终末期肾病，甚至死亡的重要原因[1]。DKD起病隐匿，患者就诊时多处于中晚期，常规西医治疗主要为降糖、降压、调脂、抗氧化及运动生活指导等，在控制病情进展方面效果有限[2-3]。在DKD早中期进行积极的治疗，对逆转或延缓病情进展有非常重要的意义。随着DKD发病机制的不断阐明，发现炎症和炎症细胞因子分泌异常导致的血管内膜损伤在DKD的发生发展过程中起着至关重要的作用[4]。转化生长因子β1(TGF-β1)是一种多效应细胞因子，参与炎性反应、血管生成、免疫调节和细胞外基质的形成。长期高血糖可诱导肾脏TGF-β1表达，其表达活性增加与DKD的发生发展密切相关[5-6]。有研究表明[7-8]，益气养阴、活血化瘀法能通过抑制炎症因子分泌、抗肾纤维化延缓肾脏病进展。2019年1月—2021年4月，我们采用健脾护肾汤联合西医常规治疗早中期DKD气阴两虚夹瘀证26例，并与西医常规治疗26例对照，观察临床疗效及对TGF-β1的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京中医药大学房山医院肾病科门诊早中期DKD气阴两虚夹瘀证患者52例，按照随机数字表法分为2组。治疗组26例，男19例，女7例；年龄51～69岁，平均(59.81±8.55)岁；糖尿病病程5～19年，平均(10.62±3.81)年；DKD病程1～6年，平均(3.15±1.43)年；其中CKD[9]1期9例(34.6%)，CKD 2～3期17例(65.4%)。对照组26例(失访脱落1例)，纳入统计分析的25例中男17例，女8例；年龄50～69岁，平均(58.12±5.57)岁；糖尿病病程6～18年，平均(10.68±3.74)年；DKD病程1～5年，平均(2.9±1.26)年；其中CKD 1期9例(36.0%)，CKD 2～3期16例(64.0%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]中DKD的诊断标准，并排除其他CKD。早中期的分期参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南关于CKD的分期标准1～3期，即估算肾小球滤过率(eGFR)下降，但≥30 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中医辨证标准 依据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评价标准(试行方案)》[10]气阴两虚夹瘀证的辨证标准。主症：神疲乏力，手足心热，口干；次症：头晕，面肢水肿，视物模糊，腰膝痠软，肌肤甲错，胸闷，心悸，自汗，盗汗，腹胀，排便不畅；舌脉：舌质偏红或淡黯，或有瘀点、瘀斑，苔少或薄白，脉细弱或涩。具备主症2项，次症中的3项，结合舌脉即可诊断。

1.2.3 纳入标准 符合DKD诊断及辨证标准；年龄18～75岁；依从性良好，自愿签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)；合并心、脑、肝等系统严重疾病者；妊娠期或哺乳期患者；正在参加其他药物临床试验者；对本研究药物过敏者。

1.2.5 脱落标准 因任何原因(不良事件、失访、缺乏疗效等)致不能完成方案要求者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。包括糖尿病相关知识宣教、饮食控制、戒烟戒酒、控制血糖(糖化血红蛋白<7.0%)[9]、控制血压[血压<130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]、控制血脂等。降脂药用阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字 H20051408)10 mg，每日1次口服；降压药选用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字 H20040217) 80 mg，每日1次晨服，根据血压达标情况加用钙离子拮抗剂。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加健脾护肾汤。药物组成：黄芪、党参、白术、生地黄、当归、川芎、丹参、大黄、枳壳、柴胡。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗12周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 实验室指标 治疗前后应用全自动生化分析仪( LABOSPECT 008AS型，日本日立公司)，采用酶法检测血肌酐(Cr) ，试剂盒由杭州联科生物技术股份有限公司提供；使用全自动尿液干化学分析仪(AX-4030型，日本ARKRAY公司)，采用双缩脲比色法测定24 h尿蛋白定量；采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清TGF-β1，试剂盒由上海博谷生物科技有限公司提供。eGFR采用2009年慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式[11]计算。

1.4.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]分级量化标准，主症3项按无症状、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分；次症11项，按无症状、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分。中医证候积分为0～51分。比较2组治疗前后评分变化。

1.4.3 安全性评价 用药前后使用全自动生化分析仪检测2组患者肝功能指标天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)变化。

1.5 疗效标准 显效：肾功能基本正常或正常，24 h尿蛋白定量降低50%及以上，症状、体征显著改善；有效：肾功能接近正常或正常，24 h尿蛋白定量降低25%～49%，症状、体征改善；无效：肾功能、24 h尿蛋白定量及症状、体征均未改善[10]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后血Cr、24 h尿蛋白定量及eGFR比较 见表1。

表1 2组治疗前后血Cr、24 h尿蛋白定量及eGFR比较

由表1可见，治疗后2组血Cr、24 h尿蛋白定量均较本组治疗前降低，eGFR较本组治疗前升高，且治疗组血Cr、24 h尿蛋白定量均低于对照组，eGFR高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组CKD 2～3期患者治疗前后eGFR比较 见表2。

表2 2组CKD 2～3期患者治疗前后eGFR比较

由表2可见，治疗后2组CKD 2～3期患者eGFR均较本组治疗前升高，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清TGF-β1水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清TGF-β1水平比较

由表3可见，治疗后2组血清TGF-β1水平均较本组治疗前降低，且治疗组较对照组更低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表4可见，治疗后治疗组神疲乏力、口干、面肢水肿、腰膝痠软、腹胀、排便不畅评分及总分均较本组治疗前降低，且均低于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组中医证候各项评分及总分治疗前后无明显变化，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组临床疗效比较 见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

由表5可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.6 2组治疗前后ALT、AST水平比较 见表6。

表6 2组治疗前后ALT、AST水平比较

由表6可见，2组ALT、AST水平治疗前后组间比较及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

DKD发病机制复杂，包括糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，血流动力学异常，氧化应激和炎症。其中相关分子机制研究发现，非编码RNA、自噬、焦亡、外泌体等在DKD的发生发展过程中发挥着重要作用[13]。炎症与DKD的关系已经得到证实，多种炎症因子可通过促进巨噬细胞浸润、诱导系膜细胞产生细胞外基质、损伤足细胞导致DKD[14-15]。TGF-β是一种多功能二聚肽，参与肾脏炎症、纤维化，细胞增殖、分化、迁移、凋亡和免疫反应[16]。在哺乳动物中，TGF-β有3个亚型，即TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3[17],TGF-β1被认为是DKD进展的主要介导因子。长期高血糖、晚期糖基化终产物(AGEs)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)均可诱导肾脏TGF-β1高表达，TGF-β1可以刺激趋化因子的产生招募巨噬细胞和树突细胞，产生的趋化因子包括单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)。这些趋化因子进一步诱导TGF-β1表达，刺激近端肾小管细胞表达和释放其他促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)和MCP-1，放大炎性反应，进而促进肾脏纤维化，导致DKD进展为肾功能不全[5]。因此，抑制TGF-β1的表达可能会延缓DKD的进展。

中医学对于炎症多从火热来认识，火热又分“阴火”与“阳火”，“阳火”的本质是实热，“阴火”的本质是虚热，两者截然不同。李东垣继承张仲景脾胃思想，并发展了脾胃理论，创“阴火”学说。关于阴火的产生，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中述“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》载“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”。李东垣认为，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。《素问》中提出“少火生气”“壮火食气”的观点。饮食不节、劳倦过度、七情内伤是阴火产生的始动因素，而脾胃亏虚，元气不足是阴火产生的根本，阴火源于脾胃虚弱。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚损，则气血津液生化乏源，不能充养“少火”而使之转化为病理之“壮火”，“壮火食气”，元气衰弱，则阴火亢盛。根据李东垣的“阴火”致病理论分析，DKD的病因病机为饮食不节，嗜食肥甘厚味、芳香燥热之品，损伤脾胃，或生活节奏快、工作生活压力大，导致肝气不舒，横逆犯脾，脾胃内伤[18-19]，元气亏虚，阴火亢盛，上乘三焦，熏蒸五脏六腑，津伤气耗，而发消渴[20]；阴火内伏日久，下劫肾阴，暗耗精血，火动益甚，炼液为痰，凝血成瘀，化生痰饮、瘀血、浊毒等病理产物，损伤肾络，变生诸证[21]。故早中期DKD的病机为脾胃元气亏虚，阴火内盛，暗耗气阴，凝血成瘀。在治疗“阴火”方面，李东垣提出：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”并重视生发少阳之气，认为“少阳之气始于泉下，引阴升而在天地人之上”。

健脾护肾汤(专利号201610920431.9)治疗DKD，有益气养阴、活血祛浊之效[22-23]，方中黄芪补脾气，升举脾胃清阳之气，补五脏；党参重在补脾胃之气；白术健脾祛湿；生地黄添肾水以泻阴火；柴胡疏达气机，升举少阳之气，使郁火得散，浊阴自化；当归、丹参、川芎行气活血化瘀；枳壳行气除痞，气行则水行；大黄推陈出新，安抚五脏，通利水谷，给邪以出路。本方重用甘温之品升发脾胃阳气而泻阴火，使脾气得补，阳气得升，阴火自消。

本研究采用血Cr、eGFR、24 h尿蛋白定量对患者进行肾功能方面的疗效评价，采用中医证候评分进行中医疗效评价，采用TGF-β1进行炎性状态的评价，采用肝功能指标ALT、AST进行安全性评价。研究结果显示，健脾护肾汤可有效改善早中期DKD患者血Cr、eGFR、24 h尿蛋白定量，还可有效改善神疲乏力、口干、面肢水肿、腰膝痠软、腹胀、排便不畅评分及总分，降低TGF-β1表达水平，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。CKD 1期治疗后eGFR升高与CKD 2～3期治疗后eGFR升高意义不同，CKD 1期eGFR升高属于高滤过，是不利的，而CKD 2～3期的eGFR升高是好的结局，所以分开统计。但由于本研究2组CKD 1期样本量较少，故仅对CKD 2～3期患者统计，结果显示治疗组治疗后eGFR高于对照组(P<0.05)。

综上所述，健脾护肾汤治疗早中期DKD气阴两虚夹瘀证疗效确切，可有效改善患者肾功能，减少尿蛋白，改善中医证候，抑制炎性状态的发展，且无明显不良反应，但由于病例数较少，还需要大样本研究进一步观察。