钱明 蔡刚 张毅 王学建 陈佳磊 陈杨 汪志峰

高血压脑出血为神经外科常见病，多与高血压相关，且患者多为中老年人，往往合并糖尿病等基础疾病。对于高血压脑出血患者出现脑室铸型或脑积水等情况时，多采取脑室外引流术[1-2]，该术式具有操作简便、患者创伤小等优点，但术后应注意预防颅内感染的发生。如果发生颅内感染，可能导致患者入院时间、住院费用的增加，严重者可能影响预后。本研究回顾性分析因高血压脑出血行脑室外引流术患者的临床资料，分析其术后发生颅内感染的影响因素，以期为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2019年12月南通市第一人民医院收治的81例因高血压脑出血行脑室外引流术的患者为研究对象，其中男50例，女31例；年龄 26.0～85.0（60.2±12.8）岁。纳入标准：（1）存在明确的脑室外引流手术指征，如脑室铸形、急性梗阻性脑积水；（2）年龄≥18岁；（3）术前存在中枢神经系统感染。排除标准：（1）入院时生命体征不稳定；（2）住院时间＜5 d；（3）因颅内动脉瘤破裂或动静脉畸形出血发病；（4）患有严重的基础疾病、凝血功能障碍等；（5）合并开颅手术。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、有无尿激酶冲洗、合并糖尿病及肺部感染情况、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、术前血糖水平及引流管留置时间。

1.3 治疗方法 所有患者完善术前常规检查后，全麻下行经额角脑室外引流术。患者取仰卧位，以眉间上方10 cm、中线旁开2.5 cm处为穿刺点，穿刺方向平行于头部的矢状面并指向两侧外耳道连线，进针深度约5 cm，可见血性脑脊液通畅流出，引流管经皮下隧道自切口外引出[3]。对于术前脑室铸形或术后引流管堵塞的患者，术后24～48 h后予以50 000 U尿激酶冲洗。夹闭引流管2 h后开放引流管，以保持通畅引流，动态复查CT，依据四脑室通畅程度及血肿吸收情况拔除引流管。一旦确诊颅内感染，使用万古霉素等抗感染治疗，同时在明确脑脊液循环通畅的前提下行腰大池置管引流，置管后第7天留取脑脊液行常规检查及生化检查，待脑脊液检验值恢复正常后停用抗生素。颅内感染诊断标准：（1）脑室外引流术后出现头痛、高热、呕吐、脑膜刺激征等；（2）脑脊液检查提示有核细胞计数＞8.0×106/L、脑脊液糖定量＜2.5 mmol/L，蛋白定量＞0.45 g/L；（3）引流管末端或脑脊液培养阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验；术后发生颅内感染的影响因素分析采用多因素logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后有无颅内感染患者临床资料比较 81例患者术后发生颅内感染21例，发生率为25.9%。术后有无颅内感染患者在有无糖尿病、血糖水平及引流管留置时间等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在性别、年龄、有无尿激酶冲洗、有无肺部感染及INR等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 术后有无颅内感染患者临床资料比较[例（%）]

2.2 影响术后颅内感染的多因素logistic回归分析将上述有P＜0.1的4个因素（尿激酶冲洗、糖尿病、血糖、引流管留置时间）纳入多因素logistic回归分析，结果发现尿激酶冲洗（OR=4.206）、合并糖尿病（OR=13.704）、引流管留置时间（OR=6.044）是脑室外引流术后颅内感染的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响术后颅内感染的多因素logistic回归分析

3 讨论

脑室外引流常用于颅内出血[2]或颅内肿瘤导致脑脊液循环阻塞引起的急性脑积水的临时治疗，但有文献报道脑室外引流术后颅内感染发生率为0%～27%[4-5]，而引起感染的相关因素尚未完全明确[6-8]，主要包括脑脊液漏、导管留置时间、导管留置数量、开颅手术、频繁留取脑脊液、通过引流管注入药物等，原因可能是引流管或各种操作增加了颅腔或脑室与外界环境相通的机会。而本研究结果显示，尿激酶冲洗、合并糖尿病、引流管留置时间是高血压脑出血患者行脑室外引流术后颅内感染的独立影响因素。

目前关于尿激酶冲洗是否增加颅内感染发生率尚存在争议[9-10]。本研究结果显示，感染组患者进行尿激酶冲洗的比例高于未感染组（66.7%比45.0%）。另有研究表明，术后使用尿激酶冲洗能降低患者的死亡率，改善其预后[11]，但由于注药操作可能导致引流管接口污染、脑脊液倒流等情况，从而增加颅内感染的发生率。另外，合并糖尿病的患者免疫功能较低，而应激状态导致血糖进一步升高，术后更易发生颅内感染。已有研究表明，引流管留置时间是术后发生颅内感染的危险因素[5，12]，且一般发生在术后 5～11 d[13]；但也有研究认为两者之间无明显关联[8，14]。本研究结果显示，感染组患者引流管留置≥7 d的比例明显高于非感染组（90.5%比60.0%）。分析原因，可能是长时间留置引流管使得细菌通过导管逆行进入脑室内，进而导致颅内感染的发生。研究发现，抗菌引流管能减少颅内感染的发生率[15-16]。

综上所述，脑室外引流是神经外科的常用术式，但该术式所引起的颅内感染也相对较多。尿激酶冲洗、合并糖尿病及引流管留置时间长是容易发生高血压脑出血脑室外引流术后颅内感染的影响因素，建议减少对引流管的操作，在病情允许的基础上尽早拔除引流管，积极控制血糖，以减少术后颅内感染的发生。