杨龙飞 王彦彬 宋晨 李军华 楼扬锋 季泽益

目前临床上治疗带状疱疹引起的排尿困难以抗病毒药物、营养神经药物治疗为主，同时辅以口服改善排尿症状的药物或留置尿管进行对症处理[1]。但是此疗法疗程较长，且仍有部分患者经对症治疗后排尿功能无法恢复，需再次留置尿管或其他辅助治疗，这无疑对患者生活造成不少困扰。研究表明，骶神经磁刺激（sacral nerve magnetic stimulation，SMS）在治疗神经损害引起的排尿功能障碍方面疗效明显[2-3]。另有研究表明，SMS可以刺激逼尿肌收缩，改善膀胱逼尿肌无力等情况[4]。带状疱疹引起的排尿障碍是由于病毒侵害S2～4神经所造成的，故笔者尝试采用SMS治疗带状疱疹引起的排尿困难，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2020年6月因带状疱疹引起排尿困难至杭州市第三人民医院就诊的39例患者为研究对象。按照随机数字表法分为对照组19例、观察组20例。对照组男8例，女11例；年龄27～78（63±5）岁；皮疹均为单侧分布，男性患者主要分布于臀部、阴阜、阴茎、阴囊、肛周，女性患者主要分布于臀部、阴阜、大阴唇、大腿内侧、腹股沟、肛周；治疗前膀胱残余尿量为（178.39±83.19）ml；最大膀胱容量为（348.53±83.68）ml；最大尿流率为（9.13±1.44）ml/s；平均尿流率为（7.73±1.24）ml/s。观察组男7例，女13例；皮疹均为单侧分布，男性患者主要分布于臀部、阴阜、阴茎、阴囊、下腹部、大腿内侧，女性患者主要分布于臀部、阴阜、大阴唇、大腿内侧、下腹部、肛周；年龄30～76（64±5）岁；治疗前膀胱残余尿量为（180.16±82.97）ml；最大膀胱容量为（353.14±88.32）ml；最大尿流率为（9.19±1.62） ml/s；平均尿流率为（7.95±1.37）ml/s。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）临床诊断明确为带状疱疹；（2）既往无排尿困难史；（3）治疗前后均行尿流动力学和膀胱残余尿量检查。排除前列腺增生、急性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、膀胱挛缩、外伤引起脊髓损伤等导致的排尿障碍。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）对照组采取皮肤科相应对症治疗，包括阿昔洛韦抗病毒、甲钴胺营养神经、非甾体类药物止痛等，对于排尿不畅或膀胱残余尿量较多的患者给予留置导尿，并行膀胱功能训练。（2）观察组在对照组的基础上实施SMS治疗。使用magneuro100型SMS治疗仪（南京伟思医疗科技股份有限公司）进行治疗，将磁刺激磁场发生器安装在治疗椅底部中央处，嘱患者俯卧位，治疗过程中随时指导患者调整姿势，确定S3位置（大约在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指），将“8”字行磁线圈对准两侧S3，先采用单个脉冲刺激，S3神经反应时可观测到双侧足拇趾屈曲和明显的肛门收缩感，此时可以开始治疗。磁刺激参数设置：强度设为最大强度的70%～80%，刺激频率设为10 Hz；采取间歇性刺激，连续刺激 20 s、休息 2 s，每次 10 min，2 次/d，10 次/周，连续治疗2周。

1.3 观察指标 所有患者治疗前后行泌尿系B超检查，以测定最大膀胱容量、膀胱残余尿量；使用GBS002型尿流动力学检查仪（加拿大Laborie公司）检测最大尿流率、平均尿流率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后最大膀胱容量及膀胱残余尿量比较 治疗前，两组患者膀胱最大容量及膀胱残余尿量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者膀胱最大容量明显增加，膀胱残余尿量明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且较对照组改善更明显（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后最大膀胱容量及膀胱残余尿量比较（ml）

2.2 两组患者治疗前后最大尿流率及平均尿流率比较 治疗前，两组患者最大尿流率及平均尿流率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，观察组最大尿流率及平均尿流率均明显升高，差异均有统计学差意义（均P＜0.05），且较对照组改善更明显（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后最大尿流率及平均尿流率比较（ml/s）

3 讨论

带状疱疹是由于长期潜伏在脊髓后根神经或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病，女性发病风险高于男性[1，5]。带状疱疹病毒导致的皮损绝大多数呈带状或束带状簇集分布，几乎为单侧发病，临床症状主要有神经痛、排尿困难等[1]。据报道，腰骶部带状疱疹发病率约占全身的11%[5]。某研究表明，带状疱疹引起的排尿困难发生率约为4%[6]，常在皮疹出现后数日发生。虽然该病预后较好，但是病程可持续4～8周，甚至更久[7-9]。膀胱的支配神经有交感神经、副交感神经及内脏感觉神经，其中交感神经支配逼尿肌起抑制作用，副交感神经支配逼尿肌起兴奋作用，运动纤维支配膀胱括约肌，而排尿反射由副交感神经控制[10]。若水痘-带状疱疹病毒侵犯支配膀胱逼尿肌的交感神经和副交感神经，则传导冲动功能可能丧失，排尿反射不能形成，导致逼尿肌收缩减弱，尿道括约肌不能松弛，进而造成排尿困难，甚至尿潴留。如果未能及时处理，则可能继发尿路感染、膀胱结石及肾积水，甚至导致肾功能不全。

SMS是利用一定强度的时变磁场对神经再生和运动功能起恢复作用的一种无创治疗手段。在不同参数设置下，SMS能引起膀胱逼尿肌的兴奋或抑制，改善其与尿道括约肌的协调收缩活动，起到双向调节的作用，有助于正常排尿功能的恢复[11]。其作用机制可能是SMS治疗仪产生的磁场作用于人体组织，使神经组织除极化产生电效应，而这些电效应改变了组织功能，从而影响逼尿肌产生兴奋或抑制作用，最终达到神经调节的作用[12]。既往对SMS的研究多集中在膀胱过度活动方面，对于膀胱无力开展的研究较少。Lin等[13]报道SMS能够激活膀胱逼尿肌，提高膀胱排空的能力。另有研究报道，SMS可以使无力的逼尿肌产生收缩[14]。王梦婷等[12]研究表明，SMS治疗脊髓神经受损导致的逼尿肌无力疗效确切。因此，本研究尝试采用SMS治疗带状疱疹引起的排尿困难并观察疗效。治疗前泌尿系B超和尿动力学检查提示患者膀胱逼尿肌无力，最大尿流率均明显下降。有文献报道急性期带状疱疹引起排尿困难的患者出现逼尿肌无反射的比例为100%，但当4～6周排尿功能恢复后再次行尿流动力学检查发现逼尿肌反射恢复[15]。本研究的治疗疗程为2周，治疗后对患者再次行膀泌尿系B超和尿动力学检查，结果显示观察组患者膀胱残余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及平均尿流率均有明显改善，且较对照组改善更明显。这说明经过一定疗程的SMS治疗后，磁刺激通过调节骶神经诱发膀胱逼尿肌收缩，能起到改善患者排尿功能的作用。另有文献报道SMS可以延缓乙酰胆碱酯酶的降解，从而增加逼尿肌的兴奋性和收缩力，改善逼尿肌无力的情况[16]。也有学者认为SMS可以平衡逼尿肌与尿道括约肌的功能，调节排尿反射通路[17]。

综上所述，SMS治疗带状疱疹引起的排尿困难效果良好，具有无创、易被患者接受等优势，可在有条件的医疗机构推广应用。