赫小龙 魏丽萍 陈铁龙 祝光礼

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种临床常见危重病，未经治疗的PE死亡率高达25%～30%，及时接受治疗的PE死亡率可降至1.9%～6.6%[1-2]。因此，PE的早期诊断和治疗与患者的预后直接相关。但是，因为症状不典型和缺乏方便、特异的检测方法，PE容易被漏诊。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐使用Wells量表和修订的Geneva量表辅助诊断[3]，但是均设定0分为低可能性，导致灵敏度很高，特异度不足，临床中对PE的诊断价值和排除价值不大。有学者尝试使用D-二聚体、血气分析、CRP、脑钠肽、肠道菌群、血栓弹力图等辅助诊断PE，发现D-二聚体和PaO2具有较高的灵敏度和特异度[4-6]。本研究采用D-二聚体和PaO2相结合的方法，对疑诊为PE的住院患者进行筛查，与肺动脉 CT造影（CT pulmonary angiography，CTPA）结果对比，评价其对PE的诊断价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2020年7月在杭州市中医院心内科住院疑诊为PE的患者91例，其中男43 例，女 48 例；年龄 42～91（73.3±11.1）岁；住院期间均行CTPA检查。排除标准：碘皮试过敏、急性脑血管意外、急性心肌梗死、严重肝肾功能不全、急性心肌梗死的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者入院当天的基本信息、临床症状、既往史、手术史、实验室检查、影像学检查等资料。患者入院后立即采集上肢静脉血及非吸氧状态下的桡动脉血，半小时内送至检验科行血常规、凝血功能、心肌酶谱、急诊生化、血气分析、脑钠肽等检测。采用免疫比浊法（德国INNOVANCERD-二聚体试剂盒）检测D-二聚体，正常值范围：0～0.55 mg/L；采用血气分析仪（德国 ALB800FLE）检测 PaO2，正常值范围：80～110 mmHg，＜80 mmHg为低氧血症；采用荷兰Philips Brilliance 128排256层iCT进行CTPA检查，结果由两名放射科专业医师共同诊断，根据CTPA结果将患者分为PE组和非PE组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；采用非参数法估计ROC曲线的AUC，组间比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，PE组D-二聚体较非PE组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 D-二聚体、PaO2及两者联合对PE的诊断价值见表2。

表2 D-二聚体、PaO2及两者联合对PE的诊断价值

由表2可见，以CTPA结果作为金标准，确诊PE 26例，排除PE 65例。D-二聚体、PaO2和D-二聚体+PaO2诊断PE的灵敏度依次为69.2%、84.6%、100.0%，特异度为47.7%、38.5%、12.3%，阳性预测值为34.6%、34.4%、31.3%，阴性预测值为 79.5%、86.2%、100.0%，D-二聚体+PaO2诊断PE的灵敏度和阴性预测值虽较D-二聚体、PaO2提升，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 D-二聚体、PaO2及两者联合预测PE的ROC曲线分析 见图1、表3。

图1 D-二聚体、PaO2及两者联合预测肺栓塞（PE）的ROC曲线

表3 D-二聚体、PaO2及两者联合预测PE的ROC曲线分析结果

由图1、表3可见，D-二聚体与D-二聚体+PaO2、PaO2与D-二聚体+PaO2和D-二聚体与PaO2预测PE的ROC曲线结果差异均无统计学意义（Z=0.025、1.881、0.334，均 P＞0.05）。3种方法的 AUC 值在 0.5～0.7，预测PE准确度均较低。

3 讨论

PE是以血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子、羊水栓子、肿瘤栓子等各种栓子阻塞肺动脉或其分支造成肺循环障碍的一组临床综合征，具有死亡率高、发病隐匿、临床症状不典型的特点，其临床误诊率也很高。有研究显示，PE的误诊率为80%左右[7]。肺动脉造影为诊断PE的金标准，但由于其有创性和存在致命性并发症风险，现已经很少应用于临床。随着CTPA的发展和完善，目前已成为确诊PE的首选检查手段。然而，CTPA需要血管对比剂辅助显像，存在一定比例的肾脏损伤，不能过度应用。研究显示，Wells评分量表灵敏度70.1%，特异度73.1%，阴性预测值84.9%；修订的Geneva评分量表灵敏度86.4%，特异度31%，阴性预测值84%；可见，两大量表的诊断效能和排除效能不高[8]。此外，量表中有些项目评测起来存在困难，如“心率＞90次/min”易受抗心律失常药物应用的干扰，“癌症活动期”非专科医生难以判断，“PE的可能性大于其他疾病”偏主观性等，限制了其临床应用和推广。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解可导致D-二聚体浓度升高；此外，恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术、怀孕和坏死等情况也可引起血浆D-二聚体水平升高。因此，D-二聚体阴性可基本除外急性PE，但是不能用于确诊。据报道，D-二聚体的灵敏度97%，特异度46%，阴性预测值87.1%。与本研究结果相似，D-二聚体检测阴性排除PE存在12.9%～20.5%的误诊率[9-10]。

PE时栓子堵塞肺动脉，造成栓塞部位的肺动脉血流量下降、通气血流比失衡，80%的PE患者出现低氧血症。有研究显示，PaO2的灵敏度为88.2%，特异度为48.7%，阴性预测值为82.8%[11]。与本研究结果相似，PaO2正常排除PE的误诊率为13.8%～17.2%。本研究结果显示，疑诊PE患者91例，最终确诊26例，单独检测D-二聚体诊断PE时漏诊患者8例，单独检测PaO2诊断PE时漏诊患者4例，两种检测方法相结合诊断PE时无漏诊患者，D-二聚体+PaO2诊断PE的灵敏度为100.0%，D-二聚体+PaO2双阴性诊断PE的阴性预测值为100.0%，与陈雪梅[12]的研究结果相符。

综上所述，D-二聚体+PaO2联合检测对PE的诊断价值优于单独检测，疑诊PE的患者如果D-二聚体、PaO2检测均阴性可安全地排除PE，无须接受进一步检查，以减少患者的射线暴露。此法值得在临床上进一步推广应用。