卢深涛，代 艳，刘明博，刘禄斌，雷 丽

(重庆市妇幼保健院:1.妇科盆底与肿瘤科；2.妇女保健科，重庆 401120)

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是一种具有长效性和良好效果的避孕工具，是目前性价比最高的可逆避孕方法。IUD异位是少见并发症之一，发生率约为1/2 500[1]，因异位部位的不同，可引起不同程度的并发症。本文报道1例罕见的双IUD腹腔内异位至膀胱、小肠及乙状结肠病例，并结合国内外文献复习，探讨IUD异位的发生原因及诊治情况。

1 临床资料

患者女，37岁，因“反复腰部隐痛不适1月余”于2019年11月5日入院。平素月经规律，量中，无痛经，末次月经：2019年10月27日。既往体健，2002年和2009年妊娠足月分别行剖宫产1次，手术均顺利，此后进行过3次人工流产，2015年于当地医院放置宫内节育器，术后未定期随访。

入院前1个多月前患者无明显诱因出现腰部隐痛不适，以左侧为主，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，大小便正常，到四川大学华西医院就诊行彩超检查提示：宫腔内未见确切节育器回声，宫底肌层内查见条状强回声，疑似宫内节育器位置异常，建议进一步治疗。患者之后到本院就诊，门诊以“宫内节育器异位”收治入院。妇科检查：外阴为已婚未产型；阴道有少量白色分泌物；宫颈光滑，无接触性出血，举摆痛阴性；宫体为前位，大小正常，无压痛；双侧附件区未扪及包块，左侧附件区轻微压痛，右侧附件区无压痛。入院诊断：宫内节育器异位。

入院后完善相关检查，血常规、凝血常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、免疫全套及胸片、心电图、泌尿系超声均未见异常。盆腔平片显示：盆腔见2个V型金属节育器影，分别位于盆腔两侧，右侧节育器中心距耻骨联合上缘约2.4 cm，左侧节育器中心距耻骨联合上缘约4.5 cm(图1)。妇科三维超声显示：子宫前位，宫体大小、形态正常，肌层回声欠均质，子宫内膜隐约显示，厚约0.25 cm，宫腔内见3个不连续的强回声区，长度分别约0.18、0.34、0.25 cm，后方伴声影，左侧壁肌层内见长约1.1 cm异常回声区，突破浆膜层，突破段长约0.4 cm。盆腔内未见明显游离无回声区(图2)。彩色多普勒超声(CDFI)显示：子宫、双附件未见明显异常血流信号。三维超声示：宫腔显示不清，其内及肌层内见短条状强回声。

图1 盆腔平片

图2 妇科三维超声检查图像

患者手术指征明确，术前1 d进行肠道准备后，于2019年11月7日在全身麻醉下行腹腔镜IUD异位取出术+膀胱修补术+小肠修补术+盆腔粘连及肠粘连松解术+宫腔镜宫颈粘连及宫腔粘连分离术+膀胱镜检查+盆腔引流术。腹腔镜见：大网膜与腹壁及子宫广泛粘连，子宫前位，大小正常，子宫右前壁与膀胱致密粘连，粘连处见1枚V型节育器移位于此，分离部分粘连后，发现V型节育器一臂穿入膀胱肌壁内，子宫底部与小肠、乙状结肠、大网膜致密粘连，分离部分粘连后见1枚V型节育器包裹于粘连组织内，一臂穿入小肠肠壁肌层内，一臂穿过子宫肌层位于乙状结肠肠壁肌层内(图3)。宫腔镜见:宫颈管粘连，进入宫腔困难，遂在超声引导下进入宫腔，宫腔形态正常,宫底部轻度粘连，分离粘连，未见节育器(图4)。手术方式：常规消毒铺巾，置保留尿管，超声刀分离大网膜与腹壁及子宫处粘连，分离子宫右前壁处移位节育器周围粘连，分离中节育器断裂，部分位于膀胱肌层内，完整游离出残留断臂，膀胱见大小约3 cm×2 cm×2 cm破口，予3-0薇乔线连续分两层缝合膀胱破口，术后膀胱镜检查双输尿管开口正常，膀胱美兰灌注未见明显液体流入腹腔，腹腔内未见另一节育器；遂行宫腔镜检查，宫腔内未见节育器，但超声定位提示节育器位于宫底部肌层内，再次转腹腔镜，分离乙状结肠、小肠与子宫部分粘连，小肠处粘连分离后可见节育器一臂，致小肠约1 cm破口，予3-0薇乔线分两层行小肠修补，活动此臂后见另一臂穿过子宫底部肌层位于乙状结肠肠壁肌层内，适当缓缓用力牵拉取出完整V型节育器1枚，乙状结肠与子宫表面粘连紧密，未继续分离，予“8”字缝合子宫肌层损伤处；冲洗盆腹腔，检查无出血后，盆腔放置橡皮引流管1根，放气去镜，关闭各穿刺点。术中出血100 mL，术后节育器交家属保存。术后予留置胃管，胃肠减压3 d，予头孢哌酮加强预防感染治疗，禁食5 d，尿管保留2周，于术后9 d顺利康复出院，术后2周拔除尿管，无膀胱瘘出现。

A：异位V型节育器一臂穿入膀胱肌层内；B：异位V型节育器一臂穿入小肠肠壁肌层内(分离小肠与子宫底部粘连后，显露节育器一臂)，一臂穿过子宫肌层位于乙状结肠肠壁肌层内。图3 腹腔镜术中2枚异位节育器位置

图4 宫腔镜检查图像

2 讨 论

IUD在我国是一种被育龄期妇女广泛接受的避孕方式，子宫穿孔和IUD腹腔异位是主要严重并发症，可发生在术中或术后的任何时间，与IUD类型无关[2]。大多数IUD异位患者可无症状，部分患者表现为不同程度的盆腔疼痛、感染、下腹包块、阴道不规则流血或异位至腹部器官所致的肠梗阻、坏死、血尿、排尿困难等相关症状[3-6]，甚至影响器官功能。根据既往IUD安放史、症状、体征和影像学检查，不难证实IUD异位的存在。IUD异位发生的原因很多，目前主要有以下几种：(1)医源性子宫穿孔。一项大规模的研究[7]发现，医生的熟练程度与子宫穿孔发生率相关。放置IUD一般不需要超声引导，但当子宫位置异常(极度前倾或后屈)、子宫畸形或放置过程中阻力较大时，建议行超声引导，有助于降低医源性子宫穿孔的发生。(2)放置IUD的过程是有创性的，可能会对子宫造成损伤，导致IUD埋入子宫肌层，进而向肌层外侵蚀。(3)产后早期(分娩后12周内)、人工流产后放置IUD是公认的穿孔危险因素。由于雌激素水平下降而引起的子宫复旧和子宫壁变薄可能增加穿孔的风险[8]。(4)IUD的放置时间。绝经后子宫萎缩变小，若IUD未及时取出，容易导致嵌顿、穿孔及异位；另外，IUD诱发子宫内膜炎及相关酶的表达，可加快子宫穿孔的发生[9]。(5)自发子宫收缩、不自主膀胱收缩、肠蠕动等其他原因引起[10]。

IUD异位根据发生部位不同，主要分为3种[11]：(1)宫腔内异位，IUD位置发生变化，但仍在宫腔内，主要包埋于子宫内膜下或浅肌层；(2)部分异位，IUD部分嵌顿于子宫深肌层，但未穿透浆膜层；(3)完全异位，IUD完全穿透子宫肌层或异位至腹腔内。MARKOVITCH 等[12]研究发现，52.7%的IUD异位在宫腔内，5.5%在子宫肌层内，41.8%在宫腔外。IUD完全异位进入盆腔，首先容易被大网膜包裹，形成粘连，而在胃肠道的异位主要发生在乙状结肠(40.4%)，其次是小肠(21.3%)和直肠(21.3%)。此外，还可异位至其他部位或器官，如：子宫直肠凹、膀胱、阑尾、附件，甚至胃、输尿管等[13]。导致胃肠道穿孔、肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、腹膜炎、肾衰竭等严重并发症[10,14-16]。本例中IUD异位部位为子宫外异位较常见部位，但2枚IUD同时异位至膀胱、乙状结肠及小肠3个部位，实属罕见，查阅国内外文献，均无相似报道。

通过本例报道，再次明确影像学检查在诊断IUD异位中的重要性，患者自主症状不明显，主要依靠超声和X线检查进行初步诊断。超声检查可以明确IUD是否在宫腔内，是一种快速、无创、安全有效的评估子宫状况和诊断IUD易位的方法，适合进行初步评估及IUD放置后随访，三维超声优于二维超声，尤其在判断IUD嵌顿深浅、是否穿孔及定位横臂方面，更有优势[17]。若超声检查未发现宫腔内IUD，则需行盆腔及腹部X线检查，进一步明确体内有无IUD及确定初步位置。超声、X线联合诊断在特异度、诊断指数及成本-效果比等方面更具优势[18]。CT检查是鉴别腹腔内节育器并发症最有效的方法。虽然不能明确是否发生粘连，但可以发现粘连所致的肠梗阻、IUD穿孔的邻近结构及严重程度、腹腔内脓肿等，有助于进一步判断病情，指导治疗[11]。本例患者术前行三维超声及盆腹腔X线检查，基本明确IUD腹腔内异位，因本院当时无CT检查，考虑CT并非绝对需要，故未进一步完善及留下影像学资料，最终手术明确诊断并进行治疗。

世界卫生组织(WHO)建议，无论异位IUD的类型和位置如何，确诊后应尽快取出，尤其对于完全异位穿出子宫的IUD，早期诊断和治疗可以降低腹腔粘连对手术的影响。根据本例经验，笔者认为腹腔镜手术是首选探查方式，建议必要时联合宫腔镜检查，明确异位位置，具体总结如下：(1)对于宫腔内异位IUD，因嵌顿位置不深，可于静脉麻醉状态下经阴道用取环钩取出，有条件的建议在超声引导下取出；对于经阴道取出失败或阻力大者，应及时改行宫腔镜取出。(2)对于部分异位IUD，因已嵌顿于肌层内，建议直接行宫腔镜检查及直视下取出，本科室发明了一种专门用于宫腔镜直视下的取环钩，取得了良好的效果(专利号ZL201220196637.9)。(3)对于完全异位IUD，因IUD已部分或完全穿出子宫外，位置不明确，建议在腹腔镜+宫腔镜联合诊治下取出，首先行腹腔镜检查，若IUD穿出子宫部分少，或仅有一臂，可于腹腔镜监视下经宫腔镜取出，若IUD大部分位于子宫外，则直接腹腔镜下取出；若IUD完全异位于子宫外，因腹腔镜具有放大效果，视野清晰，探查方便，寻找异位IUD更具有优势。本例患者起初只见到1枚异位IUD，经宫腔镜辅助及术中超声确认后，分离子宫底部致密粘连，才暴露出另外1枚异位至肠管的IUD。如IUD异位进入膀胱、直肠或胃等部位，可辅助应用膀胱镜、直肠镜或胃镜等多种内窥镜联合诊治，达到微创治疗的目标[10,19-20]。

另外，笔者认为腹腔镜手术能否顺利实施，还与术者的操作技巧及手术经验有关，MOSLEY等[21]针对腹腔内异位IUD的取出途径进行了对照研究，93.0%的病例首选腹腔镜手术，其中22.5%的病例因为IUD粘连严重或累及周围脏器而中转开腹，总开腹手术率为27.9%，而开腹病例中腹盆腔脏器穿孔占57%。

总之，IUD腹腔异位一经发现，应及时手术处理，首选腹腔镜或宫腔镜等内窥镜联合诊治，根据探查情况适时中转开腹；若术前即存在肠穿孔、坏死、腹盆腔脓肿等严重并发症时，则建议直接选择开腹手术。计划生育科医师应加强放置IUD手术规范培训，善于利用超声引导操作，尽量减少医源性子宫穿孔的发生。对放置IUD患者要加强随访宣传教育，以便及时发现异常情况，及时处理。