吴学智，李 捷，邓淑娟，林龙英，唐 毅

(攀钢集团总医院：1.财务运营部；2.普外科；3.医保科；4.医务部，四川攀枝花 617023)

2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，建议进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式[1]。2019年5月20日，国家医疗保障局召开DRGs付费国家试点工作启动视频会议，30个试点城市名单正式公布，攀枝花市成为四川省唯一入选试点城市[2]。其实早在2018年3月，攀枝花市医保局就已启动改革试点工作，2018年11月正式开展总额预算下DRGs结合点数法费用支付方式，可以说攀枝花市的医保付费改革探索之路走在四川省前列。对于住院费用的内部管控，很多医院往往只是针对整体次均费用和药占比等指标进行宏观调控，但是这种调控措施目标不够明确，内部管控措施也非常单一[3]。随着DRGs付费国家试点的实施，探索DRGs付费，医院和医保的精细化管理已成为各方的研究重点[4]。本研究通过对攀枝花市某三甲医院医保患者在DRGs付费改革前后的住院总费用及费用结构等进行分析研究，评价DRGs付费改革试点效果，为医院实施DRGs费用精细化管理提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过某三甲医院病案管理系统及HIS系统提取该院2018-2019年全部出院患者的病案首页信息(包括姓名、性别、年龄、支付方式、主要诊断等)和费用构成等相关信息。所有病例均以患者出院诊断中的主要诊断为依据，按照国际疾病分类(ICD-10)标准进行编码，保证资料真实且完整。

1.2 研究方法

利用Excel 2013建立数据库，采用SPSS22.0进行数据统计分析，采用中位数(四分位数间距)对偏态分布的计量资料进行描述，采用计数或者百分比对分类资料进行描述，计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 数据预处理

为使分析结果更加科学合理，将2018年11月至2019年1月视为付费改革的过渡期予以剔除，同时考虑疾病季节性因素影响，采用同期数据进行比较[5]，且DRGs付费改革只针对本地医保患者，故筛选出2018年2-10月(DRGs实施前)及2019年2-10月(DRGs实施后)出院的本地医保患者作为研究对象，同时剔除单病种付费等不受DRGs付费改革影响的医保患者。考虑到极端费用的影响，分别剔除两组中总费用小于1%分位数(P1)和大于99%分位数(P99)的病例。最后从样本中选取10个病种作为常见病(兼顾出院人次与科室分布)进行费用变化分析。

2 结 果

2.1 样本选择整体情况

样本最终纳入DRGs实施前患者11 533例，其中男性患者6 517例(56.51%)，女性患者5 016例(43.49%)，平均年龄(62.25±14.94)岁；纳入DRGs实施后患者12 019例，其中男性患者6 909例(57.48%)，女性患者5 110例(42.52%)，平均年龄(62.89±15.53)岁。综合考虑出院人次与科室分布情况，最终选择的10个常见病种分别为：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重(1 215例)、冠心病(940例)、后循环缺血(821例)、高血压3级(450例)、2型糖尿病伴有多个并发症(406例)、腰椎间盘突出(394例)、多发性结肠息肉(341例)、肾积水伴输尿管结石(253例)、不稳定型心绞痛(241例)、肺炎(241例)。

2.2 住院总费用及构成变化情况对比

经正态性检验，两组所有住院时间和费用均呈现偏态分布，但为了与日常习惯保持一致，表中亦给出其平均值，并用平均值进行比较描述。统计结果显示，DRGs实施前后除手术患者手术费有所提高外，住院时间、总费用及费用主要构成项目均有所下降。其中平均住院时间由10.66 d缩短至8.78 d，缩短17.64%；次均费用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降20.94%；次均药费由3 647.09元下降至2 528.84元，下降30.66%；次均药费中的西药费，由2 953.27元下降至2 171.86元，下降26.46%,见表1。

表1 医保患者住院时间、住院费用及结构变化情况对比

从费用构成来看，DRGs实施前住院总费用中药品费占比33.30%，检查费占比20.93%，治疗费占比15.85%，卫生材料费占比10.94%，检验费占比10.21%，手术费3.86%，诊查费2.88%，其他费用2.03%；DRGs实施后住院总费用中药品费占比29.21%，检查费占比19.98%，治疗费占比17.45%，卫生材料费占比11.33%，检验费占比11.38%，手术费5.37%，诊查费3.14%，其他费用2.15%。DRGs实施后费用占比最高的药品费和检查费均有所下降，其余费用构成则有所上升，特别是药占比下降超过4个百分点。

2.3 常见病种住院费用、平均住院时间变化对比

选取的10个常见病种中，经正态性检验，各病种指标均呈偏态分布，经Wilcoxon秩和检验，DRGs实施后，与实施前比较：住院时间均有所减少(P<0.05)；住院总费用中除肺炎外，其余病种均有所降低(P<0.05)；诊查费中除2型糖尿病伴有多个并发症、不稳定型心绞痛、高血压3级、肾积水伴输尿管结石外，其余病种均有所降低(P<0.05)；检查费中除肺炎和腰椎间盘突出外，其余病种均有所降低(P<0.05)；检验费中除不稳定型心绞痛、肺炎和高血压3级外，其余病种均有所降低(P<0.05)；治疗费中除肺炎和后循环缺血外，其余病种均有所降低(P<0.05)；卫生材料费中除肺炎外，其余病种均有所降低(P<0.05)；药品费中除肺炎外，其余病种均有所降低(P<0.05)；西药费均有所降低(P<0.05)。

在不稳定型心绞痛、多发性结肠息肉、冠心病和肾积水伴输尿管结石这4个常见有手术治疗的病种中，选取DRGs实施前后进行了手术的患者进行手术费用的变化比较，发现多发性结肠息肉和肾积水伴输尿管结石前后手术费无明显变化(P>0.05)，而不稳定型心绞痛和冠心病手术费在DRGs实施后高于实施前(P<0.05)。限于篇幅，表2仅列出常见病种的住院时间及部分费用结构变化。

表2 常见病种医保患者住院时间、住院费用及结构变化情况对比

续表2 常见病种医保患者住院时间、住院费用及结构变化情况对比

3 讨 论

3.1 DRGs实施后住院时间明显减少

有研究[6-9]发现住院时间是住院费用的显著影响因素，住院总费用与住院时间存在密切正相关关系，即住院时间越长，住院费用越高。DRGs付费改革就是要求医院要按照疾病诊断相关分组进行费用管控，即只有病例总费用在所在DRGs分组付费标准之下，该病例才在DRGs付费中处于盈利状态，否则将由医院承担多出部分，即所谓“病组节支留用、超支自担”。对于医院来说，患者住院产生的利润主要集中在住院的前几天，随着住院时间的延长，住院利润边际效应逐渐下降，住院时间过长则会占用过多医疗资源，影响医院效益。DRGs实施后平均住院时间由10.66 d缩短至8.78 d，效果显著，这与唐建东等[10]、管婧崟[11]的关于平均住院时间方面的研究结论相同，说明DRGs有利于缩短住院时间，提高病床周转率，优化医疗资源分配，提高医院运营效率[12-13]。

3.2 DRGs实施后住院费用明显降低

与唐建东等[10]、管婧崟[11]的研究结论有很大不同的是，本研究结果显示DRGs实施后医保患者次均费用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降了20.94%。结合10个常见病种，结果显示除肺炎对DRGs付费改革反应不敏感外，其余病种大部分费用项目均呈现降低趋势。说明DRGs有利于控制住院患者费用不合理增长，有效减轻医保患者经济负担，而攀枝花市开展的总额预算下DRGs结合点数法费用支付方式更能保障医保基金的收支平衡。由于医保部门对医院成本系数是动态调整的，因此从医院方面来讲，住院费用降低过多虽然短期可以获益，但从长期来看不利于医院可持续发展。医院应加强医护人员DRGs相关知识的培训，使患者入院后即可根据病情预判其DRGs分组及相应的例均费用，使患者住院期间总费用得到有效控制，并不断调整、优化费用结构，努力提高服务性收入占比，提高科室收支结余。

3.3 DRGs实施后住院费用结构发生变化

CHOI等[14]研究认为政策的改变会影响医疗费用，医疗付费方式改革会促使医疗机构加强内部费用管控，减少不必要的药物和检查项目，从而降低医疗总费用。本研究结果显示，DRGs实施后费用占比最高的药品费和检查费均有所下降，特别是药占比由33.30%下降到29.21%，下降超过4个百分点，控费效果显著。药品和检查费用占比的下降，使得其他费用类别占比均有所升高，但从费用构成顺位来看，仅检验费占比升高一位，与材料费位置互换，其余顺位无变化，药占比依然高居榜首。吕晓峰等[15]研究认为药费占比偏高，可推断医院的收费补偿机制不合理。攀枝花市2015年10月彻底取消药品加成，除中药饮片外的所有药品按进价销售，2019年1月取消医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售。医院应努力降低耗材及药费占比，增加体现医务人员劳动价值的综合服务类费用(如治疗费、手术费、护理费等)。

总之，攀枝花市DRGs付费改革的实施已初见成效，DRGs的实施有利于控制医保患者住院费用的不合理增长，减轻患者的经济负担，有利于医保基金安全运行，有利于提高医院运营效率，不断调整、优化费用结构，提升医院费用精细化管控水平。