吴凤芸,滕鑫,韩彤亮,类婷婷,刘刚,贾冬梅

(青岛市市立医院,山东 青岛 266071 1 东院超声科；2 病理科)

目前，乳癌已成为我国女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年增高，且发病年龄也趋于年轻化，早期诊断和治疗是提高乳癌病人生存率及生活质量的关键。因此，如何及时、准确地诊断乳癌一直是超声医师工作的重点。目前，国内外一致采用乳房影像报告和数据系统(BI-RADS)规范进行乳房超声检查判读[1]。所有受过正规训练的超声医师，依据BI-RADS分类标准对乳房结节基本上能够做到准确的分类及评估[2]。伴有髓样特征的乳癌常规超声形态学表现与乳房良性肿瘤极为相似，常规超声易误诊为良性病变，而关于此类病变超声造影特征的文献报道有限。因此，本研究收集行乳房超声造影检查并经手术病理证实的36例伴髓样特征的乳癌病人的临床资料，回顾性分析其超声造影特征，以期为临床术前明确诊断该病提供更多准确信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年7月青岛市市立医院普外科收治、行乳房超声造影检查并经手术病理证实的伴髓样特征的乳癌病人36例及乳房纤维腺瘤病人50例。36例乳癌病人均为女性；年龄29～68岁，平均(44.52±7.81)岁；体质量指数(BMI)为(26.82±3.61)kg/m2；均为单发病灶。50例乳房纤维腺瘤病人也均为女性；年龄为22～70岁，平均(45.33±6.68)岁；BMI为(25.67±4.12)kg/m2。纳入标准：①术前接受乳房包块超声造影检查且影像资料完整；②术前未行其他治疗。排除标准：①已手术或者已进行过放化疗的病人；②过敏性体质，不适宜超声造影检查者。本研究经青岛市市立医院伦理委员会批准，所有检查均征得病人同意并签署知情同意书。

1.2 超声造影检查

仪器选用深圳迈瑞生物医疗电子有限公司生产的Resona 7S超声诊断仪，探头频率5～14 MHz，机械指数(MI)0.077。所有病人均暴露上胸部，双臂外展90°。对所有病人均先行常规超声检查，观察乳房包块形态、大小及彩色多普勒血流特点。常规超声获得较好的病灶二维图像，选择最佳切面，启动造影模式行造影检查，经肘静脉团注配好的注射用六氟化硫微泡(声诺维，购自博科莱公司)4.8 mL(59 mg)，实时动态观察病灶灌注方式(包括向心性增强、离心性增强、整体增强)、灌注强度(包括高增强、等增强、低增强、无增强)[3]、灌注类型(根据造影剂进出病灶快慢分为快进快退、快进慢退、等进等退、等进快退)、增强边界是否清晰、内部是否有灌注缺损、增强后范围是否扩大、周围是否有汇聚征、造影剂分布是否均匀等超声造影特征，由两名中级职称超声医师采用盲法对动态超声造影图像进行分析。并根据BI-RADS规范对乳房病灶进行分类[1]。应用造影分析软件对乳房包块中央感兴趣区做超声造影时间-强度曲线(TIC)，定量分析指标包括造影剂灌注初始时间(IT)、造影峰值强度(PI)和最大峰值到达时间(PT)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 常规超声及超声造影特征分析

本文36例伴髓样特征的乳癌病人中35例常规超声表现为病灶形态规则，边界清晰，回声均匀，内部可见较丰富血流信号；BI-RADS分类为 4a类。36例超声造影检查均表现为快进慢退离心性不均匀性高增强，边缘伴毛刺，范围较常规超声扩大(平均4 mm)，周边可见汇聚征，其中5例伴有充盈缺损；造影后BI-RADS分类为5类。见图1A、B。

本文50例乳房纤维腺瘤病人常规超声表现为病灶形态规则，边界清晰，回声均匀，内部可见少量血流信号；BI-RADS分类为 3类。超声造影后，38例表现为等进快退均匀性向心性等增强，边缘清晰，范围较常规超声无扩大，周边未见汇聚征，未见充盈缺损；造影后BI-RADS分类为3类。见图1C、D。

2.2 超声造影定量参数比较

伴髓样特征的乳癌病灶的IT和PT值较同水平正常乳房组织低，PI值较同水平正常乳房组织高，差异有统计学意义(t=2.65～3.76，P<0.05)；乳房纤维腺瘤病灶的IT和PT值较同水平正常乳房组织低，PI值较同水平正常乳房组织高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 伴髓样特征的乳癌与同水平正常乳房组织的超声造影定量参数比较

3 讨 论

伴髓样特征的乳癌常规超声多表现为形态规则、边界清楚、圆形或卵圆形的低回声或极低回声包块，后方回声增强，无衰减，血流信号较丰富，内部钙化罕见[3-5]。这与常见的乳房良性病变超声表现相似[6-7]。因此，这类较特殊的乳癌常规超声诊断较困难，易漏诊与误诊。伴髓样特征的乳癌MRI平扫检查形态学多呈规则的圆形，T2WI呈均匀的较高信号，对诊断的意义也不大，而MRI强化后早期时相呈较均匀强化，随时间延迟以边缘强化为著，TIC类型和DWI上的ADC值呈典型恶性特征[8-10]。但是MRI强化价格昂贵，操作复杂，不适合常规筛查。超声造影作为一种纯血池显像技术，有助于显示肿瘤的微血管灌注特征，在甲状腺、乳房等小器官中有较多的应用报道[11]。本研究尝试应用超声造影评价伴髓样特征的乳癌，并分析其特征，以期提高该病的检出率及诊断准确性。

表2 乳房纤维腺瘤与同水平正常乳房组织的超声造影定量参数比较

本研究分析了伴髓样特征的乳癌超声造影增强特征，并与最常见的乳房良性肿瘤(纤维腺瘤)的超声造影特征进行对比，结果显示，两者虽然在常规超声表现上存在相似性，但超声造影特征却有显著差异，伴髓样特征的乳癌超声造影后常表现为快进慢退不均匀性离心性高增强，边缘不清晰，范围扩大，周边可见汇聚征，可伴有充盈缺损；而纤维腺瘤超声造影常表现为等进快退均匀性等增强，边缘清晰，范围不扩大，周边无汇聚征，不伴有充盈缺损。定量分析也显示，与乳癌病灶同一水平的正常乳房组织相比较，伴髓样特征的乳癌病灶IT、PT值显著降低，PI值显著升高，呈早于正常乳房组织的快速高增强。这与以往研究的乳房恶性肿瘤超声造影表现特征一致[12-13]。这些造影特征可能与其病理特征有一定相关性。2012年修订的《WHO乳房肿瘤组织学分类》第4版将髓样癌、不典型髓样癌及一些伴髓样特征的非特殊型浸润性癌定义为伴髓样特征的乳癌。伴髓样特征的乳癌具有明显的合体细胞样结构特征[14]。其合体细胞呈实性、间质淋巴细胞和浆细胞浸润、胞质丰富等特征说明伴髓样特征的乳癌内部结构较致密、血供较丰富、核异型性明显，因此其超声造影具备恶性肿瘤的特征。而纤维腺瘤表面常有完整的薄层纤维包膜，无细胞异型性，且不具有浸润倾向，因此超声造影具备良性肿瘤特征。鉴于伴髓样特征的乳癌与乳房纤维腺瘤的病理特征不同，故两者的超声造影表现不尽相同。

典型髓样癌较少见，一般生长缓慢，腋窝淋巴结转移较晚，预后好于一般类型的浸润性导管癌和浸润性小叶癌等，而非典型髓样癌预后较差[15]。伴有髓样特征的乳癌临床发病率较低，其分子分型多为三阴性乳癌，肿瘤细胞形态属于高级别，恶性程度低，临床预后好，手术加辅助化疗是治疗的重要手段[16]。化疗能够显著提高临床1、2期伴髓样特征的乳癌病人的生存率[17]。有研究采用新一代测序技术对32例临床散发的具有髓样特征的乳癌病人进行体细胞乳癌1号基因(BRCA1)突变分析，发现BRCA1突变检测可能对临床散发的具有髓样特征的乳癌病人具有诊断价值[18]。髓样癌虽更常见于BRCA1突变的携带者，但并非所有与BRCA1突变相关的癌症都是髓样癌[19]。伴髓样特征的乳癌占所有浸润性乳癌的2%～7%，且在年轻女性中更常见[20]。许萍等[21]研究显示，伴髓样特征的乳癌超声造影的平均PI在各病理组中最高，且所有病灶均显示其周围有穿入或扭曲的血管结构，超声造影提高了乳房导管原位癌、髓样癌和导管内乳头状癌等的诊断准确率(分别达到94%、100%和100%)，提示不同病理类型乳癌具有一些不同的超声造影增强特征。超声造影对于常规超声诊断较困难的部分早期及特殊病理类型乳癌具有一定应用价值。

综上所述，伴髓样特征的乳癌是一类较少见的乳癌，常规超声检查容易漏诊或误诊，其超声造影呈快进慢退不均匀离心性高增强、边缘不清晰、范围扩大、周边可见汇聚征、部分伴有充盈缺损等特征。常规超声结合超声造影可以提高此类少见乳癌的诊断准确率。