陈心怡，胡楚婷，王秋平，任 林，袁仕善

（1.湖南师范大学医学院，长沙 410013；2.南华大学附属第一医院，衡阳 421001）

不规范使用广谱抗菌药物催生的多重耐药及泛耐药细菌使细菌耐药日趋严峻，已成为全球公共卫生健康事业所面临的一项重大挑战［1-4］。不同等级医院的临床分离菌耐药性有很大不同［5］；定期分析本地区病原菌的耐药情况，有助于为临床提供更具有针对性的抗感染治疗方案。本文回顾性分析2019 年衡阳市某三甲医院临床分离的常见致病菌分布及耐药特征，为临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2019 年1 月1 日～12 月31 日临床分离菌株8953 株，剔除同一患者分离的重复菌株及非无菌部位的正常菌群。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 采用Vitek2-Compact 全自动鉴定仪（法国生物梅里埃公司）及该系统配套的全自动药敏板卡AST-GN13、AST-GP67 进行菌株鉴定及药敏试验，参照CLSI 2019 年版标准［6］进行操作和结果判读。

1.3 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）定义 对亚胺培南、厄他培南和美罗培南三者中任一药物耐药者［7］。

1.4 药敏结果数据分析 药敏结果根据CLSI 2019 年版标准判断，利用WHONET 5.6 软件对药敏结果进行统计和数据分析。

2 结果

2.1 细菌分布与构成 2019 年该院细菌检出株数达8953 株，其中革兰阳性菌占29%，革兰阴性菌占71%。位列前十的细菌见表1。

表1 主要细菌菌种分布及构成比

2.2 标本来源分布及标本阳性检出率 2019 年全年各科送检标本75893 份，该院送检前五位标本分别为：痰液等呼吸道标本36105 份（占47.5%）、血液和骨髓标本14907 份（19.6%）、尿液标本9611 份（12.7%）、无菌体液标本9334 份（12.3%）、分泌物和脓液标本3082 份（4.1%）。细菌阳性检出率位列前五位的标本分别为：痰液等呼吸道标本（占59.2%）、尿液标本（18.7%）、分泌物和脓液标本（8.5%）、血液和骨髓标本（5.2%）和无菌体液标本（3.0%）。

2.3 常见标本主要检出菌 呼吸道痰标本最常见的分离菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、绿脓假单胞菌，分别占16%、10%、9%；血液和骨髓标本最常见的分离菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，分别占21%、9%、8%；尿液标本最常见的分离菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌，分别占29%、10%、8%；脓液和分泌物标本最常见的分离菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，分别占15%、12%、9%。

2.4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率最高，均超过90%，对于厄他培南最敏感，无耐药菌株，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、呋喃妥因、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南的耐药率均低于5%，对头孢吡肟和妥布霉素耐药率低于25%，结果见表2。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

2.5 非发酵科细菌对抗菌药物的耐药性 鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物耐药率均大于75%，对亚胺培南的耐药率高达84.4%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低（2.2%），对妥布霉素、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶等的耐药率均低于25%，对亚胺培南的耐药率为40.5%，见表3。

表3 非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

2.6 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药性 葡萄球菌属细菌对于青霉素G 耐药率均大于95%，MRSA 及MRSE的检出率分别为37.9%和78.9%。尚未检测出耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌，二者对于呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、庆大霉素、利福平耐药率均低于10%，金黄色葡萄球菌对于复方新诺明、左旋氧氟沙星、环丙沙星耐药率也低于10%，见表4。

表4 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

3 讨论

2019 年该院共分离细菌8953 株，其中革兰阳性菌占29%，革兰阴性菌占71%；位居前五位的细菌为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎链球菌。该院送检居前五位的标本分别为：痰液等呼吸道标本、血液和骨髓、尿液、无菌体液、分泌物和脓液。细菌阳性检出率排名前五位的标本分别为：痰液等呼吸道标本、尿液、分泌物和脓液、血液和骨髓、无菌体液。血培养送检标本量占第二位，但阳性检出率仅占第四位，提示阳性检出率偏低；血培养阳性检出率与送检指征、采集时机、采集量、采集套数等相关。

肠杆菌科细菌中，未发现耐厄他培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，但二者对氨苄西林耐药率均超过90%，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为1.7%和35.4%，该院肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率高于2017～2018 年CHINET 中国细菌耐药性监测的数据［8，9］，也高于2018～2019 年湖南省监测数据［10］，提示应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理，加强医护人员感染的防控。耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）主要通过产生碳青霉烯酶或广谱β-内酰胺酶（ESBLs）而耐药，多粘菌素、磷霉素和替加环素等可用于CRE 感染的联合抗菌治疗［11］。

非发酵革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为检出率最高的条件致病菌，对抗菌药物的耐药率较高。该院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为40.5%，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率高达84.4%，高于2017～2018 年CHINET 中国细菌耐药性监测的数据［8，9］；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物敏感，对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素耐药率分别为2.2%、7.7%、8.3%，提示可将氨基糖苷类药物列为该细菌感染的首选药物。鲍曼不动杆菌对复方新诺明和左旋氧氟沙星耐药率低于75%，对其他药物耐药率高于75%。鲍曼不动杆菌多重耐药机制与β-内酰胺酶的产生、外排泵表达上调、氨基糖苷修饰等有关［12］，研究表明多粘菌素B 与碳青霉烯类抗菌药物联合应用可作为耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的有效措施［13］。

MRSA 及MRSE 检出率分别为37.9%和78.9%，与2017～2018 年CHINET 中国细菌耐药性监测的数据相似［8，9］。MRSA 在院内感染和社区感染中扮演着重要的角色［14］，其耐药机理主要与编码青霉素结合蛋白的mecA 基因有关［15］，而随着侵入性诊疗技术和广谱抗生素等的使用，MRSE 也逐渐成为院内感染的高检出病原菌，万古霉素和利奈唑胺仍是治疗MRSA 和MRSE 的有效药物。

综上所述，该院细菌分布和多重耐药菌以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌呈现多重耐药趋势；应加强微生物实验室与临床的联系，掌握细菌耐药性的现状和变化以利于指导临床用药，降低多重耐药菌和泛耐药菌的出现或传播，减少医院感染的发生。