宁洁，舒玉珍，林爱珍，陈笑吟，龚元祥，张丹凤，韩颖，孙光军

结直肠癌作为我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率及病死率高居我国恶性肿瘤前3位，且发病率仍呈现逐年上升并年轻化的趋势[1]。结直肠癌的初期临床症状并不明显，后期随着病情逐渐加重，机体的营养被大量消耗，出现大便带血、腹痛、结直肠梗阻、食欲和免疫机能下降等表现。结直肠癌根治手术是目前临床上治疗结直肠癌的重要手段，手术后机体处于一种高分解代谢、负氮平衡的应激状态，容易发生营养物质不耐受和消化道功能紊乱，进而能量消耗明显高于营养合成，导致机体营养障碍、免疫功能低下，不利于患者术后恢复[2]。因此，早期科学的营养干预对结直肠癌患者术后肠道功能的恢复和机体营养状态有正向反馈功效。预后营养指数(Prognostic Nutritional Index，PNI)[3]能反应癌症患者的营养水平及免疫功能，可用于消化道肿瘤患者进行术前营养风险及术后预后的评估[4]。本研究对结直肠癌患者实施基于营养指数评估的营养护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以我院住院结直肠癌患者为研究对象。纳入标准：①结肠镜检查及组织病理诊断确诊为结直肠癌，行结直肠癌根治手术；②入院前未接受放疗、化疗；③对本研究知情同意。排除标准：①严重营养不良及无法耐受肠内营养；②因消化道出血、穿孔等需行急诊手术；③肿瘤已远处转移；④并存心、肝、肾等重要脏器功能障碍；或自身免疫系统疾病或内分泌、代谢性疾病；入院前正在使用免疫增强剂(如白蛋白)治疗；⑤认知或交流障碍。将2017年1月至2018年6月就诊的64例患者设为对照组，2018年7月至2020年1月就诊的56例设为观察组。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组由责任护士行常规营养干预。①向患者及家属讲解合理饮食的重要性，术前3 d以易消化、营养丰富饮食为主；术前1 d进食流质；术前12 h禁食，4 h禁水。②术后6 h以高热量、高蛋白质的流质饮食；术后24 h后依据个体差异增加高蛋白、高纤维等营养丰富的易消化食物，逐渐由半流质向普食过度，必要时予以水溶性维生素、脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液等营养物质静脉输注。观察组实施基于预后营养指数的营养干预，具体如下。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1.1成立营养干预专科小组 由护士长、营养科医生、临床医师各1人，临床责任护士3人共同成立基于营养干预小组。护士长为组长，负责营养管理落实；营养科医生、临床医生、责任护士负责患者的营养风险评估，制订并实施个体化的营养管理方案。小组人员定期进行营养护理查房，进行营养干预患者进行案例讨论分析，2周1次；对肠内和肠外营养的实施进行质量控制，每周至少1次进行抽查和质量改进；每月开展1次培训，内容包括预后营养指数及分级营养干预，营养干预过程中遇到问题的讨论及最新文献的研究报告等。

1.2.1.2基于预后营养指数的营养风险评估 患者入院后由临床医生和责任护士采用预后营养指数进行营养风险评估。预后营养指数=血清白蛋白数值(g/L)+外周血淋巴细胞总数(109/L)×5，预后营养指数≥50为营养状态正常，45～49为轻度营养不良，40～44为显著营养不良，<40为重度营养不良[5-6]。依据评估结果，联合营养科医生会诊，共同制订个体化营养支持方案；术后第1天复测1次，随后术后每3天复测1次，并根据评估结果及时调整营养支持方案直至患者出院。

1.2.1.3术前营养管理 ①预后营养指数≥50，以日常饮食习惯为主，指导患者进食高蛋白、高纤维素饮食，忌进食辛辣、刺激、油腻及生冷食物。②预后营养指数45～49，根据个体总热卡需求量，结合个人饮食习惯，遵循高蛋白、高维生素、适量高脂肪原则订制个体化食谱，其中蛋白质及脂肪含量分别占食物总量的30%～40%，早、中、晚餐间隔不超过6 h，能量摄入配比以3∶4∶3为宜。高蛋白、高脂肪食物有鱼虾、豆、坚果类，如带鱼含蛋白质18.1 g/100 g、脂肪6.5 g/100 g，黄豆含蛋白质36.3 g/100 g、脂肪18.4 g/100 g，南瓜子含蛋白质35.1 g/100 g、脂肪46.7 g/100 g；因维生素A、C、E可促进切口愈合，故高维生素食物以富含此类维生素的菠菜、胡萝卜、西红柿、花生等为主。③预后营养指数40～45，在个体化食谱的基础上行肠内营养剂(如瑞能、能全力、能全素、康全力等)口服(500 mL/d)。④预后营养指数<40时，在个体化食谱、肠内营养剂口服的同时，联合肠外营养(静脉输注脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液及人血白蛋白等)干预，或依据患者情况必要时置入鼻-空肠营养管进行肠内营养注入。⑤术前12 h禁食，术前4 h禁水。其中，每日总热卡需求量=基础能量消耗(BEE)×活动系数×应激系数×体温系数×校正系数。BEE依据基础能量消耗公式Harris-Benedict(H-B)计算获得，男性BEE(kcal)=66.4730+13.7516×体质量(kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年龄(y)，女性BEE(kcal)=655.0955+9.5634×体质量(kg)+1.8496×身高(cm)s-4.6756×年龄(y)。活动系数：正常无障碍活动1.30，下床或床边轻度活动1.25，卧床1.20。应激系数依据结直肠癌患者的个人病情而定，范围为1.10～1.45。体温系数：正常体温为1.00，38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；校正系数：男性1.16，女性1.19。

1.2.1.4术后营养干预 ①术后6 h以热量高、蛋白质高的流质饮食为主，如豆浆、米汤；术后24 h后依据个体差异逐步增加高蛋白、高纤维等营养丰富的易消化食物，饮食性质逐渐由半流质向普食过度；饮食习惯均以少食多餐为主。②基于预后营养指数的营养干预依据术后第1天复测的指标进行评估，并根据评估结果调整营养支持方案，后面每3天复测1次，方案及时调整直至患者出院。

1.2.2评价方法 ①评估患者入院、术后第1天、术后1周及2周的预后营养指数。②医护共同评估患者术后恢复情况及是否出现与营养相关的并发症，术后恢复指标包括首次排气、排便时间，首次进食固体食物及肠鸣音恢复正常时间，并发症包括吻合口瘘、肺部感染、切口感染。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，行χ2检验、t检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组不同时间预后营养指数分布比较 见表2。

表2 两组不同时间预后营养指数分布比较 例

2.2两组术后首次排气、排便时间，首次进食固体食物及肠鸣音恢复时间比较 见表3。

表3 两组术后各项恢复指标比较

2.3两组术后并发症比较 见表4。

3 讨论

3.1结直肠癌患者营养干预的重要性 结直肠癌作为一种高消耗性疾病，同时手术的创伤性操作紊乱了患者机体的代谢水平，故结直肠癌术后多伴有不同程度营养不良及胃肠功能障碍而直接影响患者的预后[7]。大量研究表明，降低手术创伤、控制感染等可以减轻围术期的免疫抑制，但也给手术的彻底性和安全性带来影响[8-9]。营养状态是人体发挥组织生长修复能力、抵抗能力以及维持正常生理的物质基础。结直肠癌患者术前肿瘤消耗大、术中创伤大、术后需求大，机体营养摄入与需求存在巨大的失衡，故结直肠癌患者术后普遍存在营养风险。王水莲等[10]研究表明，结直肠癌患者住院时间延长、手术后恢复慢的主要原因是个人营养状态不良，若患者存在非常严重的营养障碍还会影响后期的放、化疗，不利于疾病的预后。因此，对结直肠患者的营养状况进行正确评估，选择合适的营养干预方案为该疾病的整体治疗意义重大。

3.2预后营养指数的营养干预能有效改善结直肠癌患者的营养状况 预后营养指数作为临床评估的标准参数，可从血清白蛋白和淋巴细胞的计算中反映机体的营养状态，其中血清白蛋白代表患者营养状态，且可直接反应恶性肿瘤患者的预后，淋巴细胞代表免疫状态，可反应机体抗肿瘤免疫能力。本研究结果显示，术后1 d、1周、2周观察组患者营养状态分布情况优于对照组(P<0.05，P<0.01)。观察组通过预后营养指数给予患者个性化分级的营养干预，选择合理的肠内、肠外营养制剂。同时，术后动态监测患者的营养状态，并根据评估结果调整营养干预方案，构筑营养治疗的全方位防护，对提高患者营养状态效果显著。

3.3预后营养指数的营养干预能减少术后营养相关的并发症，促进术后恢复 本研究结果显示，观察组术后肺部感染和切口感染率显著低于对照组(均P<0.05)。说明以预后营养指数为基础的营养干预方案更符合机体正常生理代谢需求，提高生物、免疫功能完整性[11]。结直肠癌术后因机体受到创伤，处于应激状态，造成机体功能紊乱，降低免疫细胞的功能，若术后存在营养风险，会进一步降低机体免疫力，加速机体营养消耗，增加术后并发症风险[12]。本研究结果显示，观察组患者首次排气、排便、进食固体食物及肠鸣音恢复正常时间显著短于对照组(均P<0.01)。说明营养基于预后营养指数的营养干预能促进术后恢复。脂肪酸可通过作用于第二信使、分子信号传导的调节和转录因子而影响机体的免疫功能；维生素A、C、E可加快组织的再生修复。基于预后营养指数的营养干预可有效评估患者的营养状态及实际能量消耗，在满足机体营养需要的前提下，调整营养结构，合理营养配比，改善患者的营养状态，促进机体功能恢复。

综上所述，在基于预后营养指数的营养干预下，患者的营养状况得到有效改善，术后营养相关的并发症发生率降低，促进了术后恢复。但本研究例数较少，有待于更大样本、更长随访时间的进一步研究。