吴 霜，韩银风

(1.常熟市第二人民医院 综合内科，江苏 常熟，215500；2.泰州市人民医院 ICU，江苏 泰州，225300)

脑梗死患者发病时因脑血管急性缺血或缺氧会造成脑细胞损伤，进而发生神经功能损伤相关的言语障碍、肢体瘫痪和吞咽功能障碍等并发症，其中吞咽功能障碍的发生率较高，可导致患者的生活质量下降[1,2]。因此，如何改善脑梗死后吞咽功能障碍，是提高患者生活质量的一个关键问题。目前，临床常用康复训练、针灸和神经肌肉电刺激等方法治疗吞咽功能障碍，咽部冷刺激对脑梗死后吞咽功能障碍也被证实有明确疗效[3]。在脑梗死的康复方面，科学且合理的护理方法对促进患者康复也有着十分重要的意义。传统的护理方法虽能满足脑梗死患者的常规临床康复需求，但很难实现个性化和保证时效性。基于当前脑梗死患者的临床护理现状和难点，本研究探讨以时间护理为基础的咽部冷刺激对脑梗死后吞咽功能障碍患者吞咽功能的改善效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经常熟市第二人民医院医学伦理委员会同意，选取常熟市第二人民医院于2017年2月至2019年2月期间收治的80例脑梗死后伴吞咽功能障碍的患者为研究对象。纳入标准：① 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]诊断标准，并经计算机体层成像(CT)或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑梗死；② 年龄45～78岁；③ 首次出现吞咽困难症状，且病程≤6个月；④ 无认知障碍、听力障碍和老年痴呆，且能够配合治疗。排除标准：① 非脑梗死相关的吞咽困难；② 病情危重或不稳定；③ 无法耐受冷刺激治疗。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组40例，两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 两组患者入院后接受生命体征监测，并遵医嘱服用控制血压、稳定斑块、降血脂和抗血小板聚集等的药物进行治疗。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 康复训练 对照组患者接受康复训练，连续训练2周。① 间接训练：患者采用声带闭合训练法、颈部活动度训练法和屏气发声训练法等进行间接训练。② 直接训练：患者采用进食训练，护理人员协助其身体前倾，选择质地柔软的半流质食物1～4 mL，让患者缓慢吞咽，逐步促进其吞咽功能的恢复。

1.2.2.2 时间护理联合咽部冷刺激 观察组患者接受时间护理联合咽部冷刺激，持续干预2周。患者生命体征稳定后可以先进流质饮食，入院第3天开始进行咽部冷刺激。

(1)时间护理：① 时间护理方案的制订。由护士长对小组成员进行时间护理的培训，全体护理人员查阅资料，确定实施咽部冷刺激的合理时间段，确保在最佳时间点进行治疗，保证治疗的有效性。② 制订咽部冷刺激的时间计划。根据患者的个人意愿和时间安排，给患者提供可选择的时间段为9∶00～11∶00、16∶00～17∶00和19∶00～20∶00，每天2次。

(2)咽部冷刺激：① 治疗环境。选择温度和湿度适宜、安静舒适且宽敞明亮的房间，使患者保持放松状态。② 清洁口腔。护理人员对不能自主活动的患者进行常规口腔清洁，可自主活动的患者自行完成口腔清洁。③ 咽部冷刺激的实施方法。护理人员协助患者取半卧位，将棉签蘸水浸湿后放入冰箱中冷冻，待结冰后从冰箱中取出，将冰棉签紧贴患者的颊部、前腭弓、后腭弓和咽后壁等部位进行刺激。指导患者发“啊”的声音，每个部位刺激5～6 s，共持续5～10 min，每天2次。操作过程中，护理人员动作要轻柔，随时关注患者表情变化，询问其有无不适，如有不适立刻停止操作，待患者休息片刻后再次进行。④ 咽部冷刺激后护理。完成咽部冷刺激后，护理人员嘱患者用冰水漱口并用冰块对颈部、口唇和脸颊进行拍打。指导患者将舌用力向前伸，等待3 s后缩回，重复动作15次，用舌抵上颚和左右颊，进行空吞咽等动作，进一步提升训练效果。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 采用吞咽功能评定量表(SSA)[5]评价两组患者干预前、干预1周和干预2周的吞咽功能，SSA评分总分为46分，分数越高表示吞咽功能障碍越严重。

1.3.2 生活质量 采用吞咽功能障碍特异性生活质量(SWAL-QOL)[6]评价两组患者干预前、干预1周和干预2周的生活质量，SWAL-QOL共有11个维度、44个条目，每个条目得分1～5分，分数越高表示生活质量越高。

1.3.3 营养状况 采用微型营养评价法(MNA)[7]评定两组患者干预前和干预2周的营养状况，MNA评定包括人体测量评定、综合评定、膳食评定和主观评定4个方面，评分≥24分表示营养状况良好，评分17～23.5分表示有营养不良的风险，评分<17分表示营养不良确实存在。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

干预前，两组间SSA评分的差异无统计学意义(P>0.05)。干预1周和干预2周后，两组的SSA评分均显著低于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组的评分均显著低于同期对照组(P值均<0.05)。干预2周后，两组的SSA评分均显著低于同组干预1周后(P值均<0.05)，见表2。

表2 两组SSA评分比较分)

2.2 两组生活质量比较

干预前，两组间SWAL-QOL评分的差异无统计学意义(P>0.05)。干预1周和干预2周后，两组的SWAL-QOL评分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组的评分均显著高于同期对照组(P值均<0.05)。干预2周后，两组的SWAL-QOL评分均显著高于同组干预1周后(P值均<0.05)，见表3。

表3 两组SWAL-QOL评分比较分)

2.3 两组营养状况比较

干预前，两组间MNA评分的差异无统计学意义(P>0.05)。干预1周和干预2周后，两组的MNA评分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组的MNA评分均显著高于同期对照组(P值均<0.05)。干预2周后，两组的MNA评分均显著高于同组干预1周后(P值均<0.05)，见表4。

表4 两组MNA评分比较分)

3 讨论

脑梗死患者因脑组织缺血和缺氧而引起吞咽相关神经受损，从而使患者产生吞咽功能障碍，轻者会对发音造成影响或者导致营养不良，重者可引起患者死亡[8]。常规药物治疗对吞咽功能障碍的改善效果不显著，康复训练、针灸和冷刺激等方法较为常用。康复训练内容较多，长期应用容易使患者疲劳而产生抗拒心理，影响治疗效果。冷刺激能促进患者唾液分泌，从而诱发吞咽反射功能，促进咽部感觉恢复并改善吞咽功能[9]。宋魏等[10]将咽部冷刺激应用于急性脑梗死后吞咽功能障碍患者的治疗中，结果显示，咽部冷刺激能够有效改善患者的吞咽功能和营养状况。本研究结果显示，干预1周和干预2周后，两组的MNA评分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组的MNA评分均显著高于同期对照组(P值均<0.05)。这提示咽部冷刺激能够改善吞咽功能障碍患者的营养状况，说明通过咽部冷刺激可促进脑梗死患者吞咽功能改善，帮助其恢复正常进食，进而降低营养不良的发生风险。

合理的时间规划对脑梗死康复治疗的效果会产生积极影响，时间护理模式是一种新型护理方法，护理人员可根据患者的性格和特点选择合适的时间进行治疗，以达到最佳的康复效果。倪婧鑫等[11]的研究显示，基于时间护理的呼吸训练与排痰能够降低肺癌患者呼吸系统相关并发症的发生率，促进患者康复。本研究将以时间护理为基础的咽部冷刺激应用于脑梗死后吞咽功能障碍患者的康复中，结果显示，干预后两组的SSA评分均显著低于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组评分均显著低于同期对照组(P值均<0.05)，提示时间护理联合咽部冷刺激能够明显改善患者的吞咽功能。这说明在给患者进行咽部冷刺激治疗时结合时间护理，能提高患者的配合度，从而加快其吞咽功能恢复。赵飞丽等[12]的研究显示，时间康复护理应用于脑梗死后吞咽功能障碍患者，能够较好地提高其生活质量，改善其吞咽功能。本研究结果显示，干预后两组的SWAL-QOL评分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组评分显著高于同期对照组(P<0.05)，提示以时间护理为基础的咽部冷刺激能够明显改善患者的生活质量。

综上所述，时间护理联合咽部冷刺激应用于脑梗死后吞咽功能障碍患者的康复中，可有效改善其吞咽功能障碍、营养状况和生活质量，值得临床推广。