郑淑霞 冯淑鸾 严丹丹

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

2019年5月，中国医院协会发布《患者安全目标》（2019版），共包含十个项目，其中第八项即是“鼓励患者参与患者安全”[1]。患者参与患者安全（patients for patient safety，PFPS）是世界卫生组织于2004年所提出的患者安全项目之一，强调倡导、鼓励患者主动参与患者安全维护[2]。王耀辉[3]等强调应认识到患者在预防和保障患者安全中的作用，鼓励患者和家属积极参与到患者安全行动中来，力求通过有效的方式听取和收集患者及家属对安全的意见和建议，协助医务人员尽可能避免医疗过错，保证患者安全。近年来，我科在院部的领导下积极落实患者参与，以护理部的要求为依据，结合科室自身的工作特点及实际条件，以膀胱癌患者为研究对象，积极探索研究患者参与的具体的切实可行的流程，将患者参与患者安全的措施落实到护理工作中，取得了良好的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年1月至2020年12月到我科住院治疗的140例膀胱癌患者为研究对象，采用随机分为试验组和对照组，每组各70例。试验组中，男61例，女9例，年龄最大89岁，最小36岁，平均年龄为（68.60±3.50）岁；文化程度：小学28例，初中25例，高中及大专13例，本科及以上4例；其中行膀胱肿瘤电切术54例，行全膀胱切除+腹壁造口术16例。对照组中，男63例，女7例，年龄最大91岁，最小39岁，平均年龄为（72.80±4.60）岁；文化程度：小学26例，初中23例，高中及大专18例，本科及以上5例，行膀胱肿瘤电切术57例，行全膀胱切除+腹壁造口术13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①术前检查诊断为膀胱肿瘤，病理确诊为膀胱癌者。②具有小学及以上文化程度者。③意识清楚，乐于交流，具有正常的语言交流表达能力者。④知晓病情，了解本次研究并签署知情同意书。排除标准：①术前诊断为膀胱肿瘤，病理诊断为非膀胱肿瘤者。②文化程度低，沟通不畅者。③精神异常，意识不清，既往有神经精神疾病病史者。④不愿意参加者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照泌尿外科膀胱癌患者的常规护理流程，即热情接待，介绍经管医师、责任护士、病区环境、床铺的功能、呼叫器、紧急按钮的使用，清除陌生感，建立良好的护患关系；协助完善患者的相关术前检查，告知各项检查的配合及注意事项；进行疾病知识的健康宣教；做好围手术期的护理，进行术前准备、术中配合、术后护理包括加强病情观察、管理护理、造口护理、基础护理、心理护理等，做好出院指导。

1.2.2 试验组 在给予对照组护理常规的基础，增加患者参与的护理措施。护士长组织全科护士学习患者参与的相关知识，进行理论培训，使所有护士认识到重视对患者及家属有关参与安全管理的重要性和必要性，以促进患者及家属在医疗护理过程中角色转变，提供患者安全工作的能力[4]，并在试验组中落实各项措施。具体措施如下。

1.2.2.1 入院接待时邀请患者参与患者安全 ①邀请患者及家属参与患者信息的核对，确认无误后才给予电脑入科，并由两名护士核对，给患者佩戴手腕带，注意松紧合适，以容纳一指为宜。②给予常规的接待介绍，并告知患者及家属主动参与的意义在于提高患者的安全，告知并签署入院告知书、无红包医院告知书、疫情防控告知书等，引导患者及家属主动参与医疗活动，积极配合支持并监督医疗行为，以提高患者安全。③测量生命体征、身高、体质量、卫生处置，进行各项评估如自理能力、坠床跌倒、压疮风险、营养状态评估等，详细询问患者的病史、既往史、用药史等，鼓励患者真实表述，不可刻意隐瞒或忽略，特别是过敏史、跌倒史等，为病情提供原始材料，为治疗提供依据，为患者安全提供保障。

1.2.2.2 住院期间全过程鼓励患者及家属主动参与患者安全 ①疾病知识健康宣教时：在健康宣教开始前责任护士采用开放式提问患者：您知道您疾病的相关知识吗？或是您知道您在饮食方面、活动方面要注意什么吗……若患者回答知道的话，责任护士耐心给予倾听，之后再给予补充或纠正；若患者回答不知道，责任护士这才开始宣教，详细告知疾病的相关知识，有利于患者治疗和护理的配合。②采血时：膀胱癌患者的生化检查非常多，已是日常医疗活动的重要内容，是每日护理工作的组成部分。面对各式各样的抽血项目，家属耳闻目染护士工作的繁忙，有时会质疑其正确性，担心护士核对发生错误。患者参与就是在采血前由护士进行核对无误后，邀请患者及家属参与核对试管上条码的患者信息，包括床号、姓名、住院号，确认无误后方可予以采血。抽血型交叉时由两名有执照的护士核对无误后，邀请患者及家属共同核对患者血型、采血管上条码的患者信息，确认无误后方可采血，并共同将血型标识贴于患者手腕带上，叮嘱患者及家属知晓其血型，腕带上的血型标识勿取下、勿丢失，以利于随时查看与核对，保证患者安全。③发放检查单时：住院期间，面对复杂繁多的检查项目如心电图、B超、CT、MRI、骨核素显影等，膀胱癌患者及家属常感焦虑，束手无策。责任护士在发放检查单时除了常规的告知检查项目的配合及注意事项外，还详细的告知其检查的意义及重要性。在发放检查前邀请患者及家属确认检查项目相关信息，无误后才予发放，并引导患者详细阅读检查备注，如有疑问及时解答，积极鼓励患者参与完成各项检查，提高医疗安全。④给药时：给药是患者住院治疗的重要环节。责任护士在对住院患者实施口服给药、注射给药治疗时，除常规的三查七对外，详细询问患者的用药史、过敏史、特别是首次给药时确认过敏史，同时应确认患者是否已自行服药，上一次服药的时间等，并将输液瓶上热敏卡的患者信息、口服药袋上的患者服药信息让患者及家属核对确认无误后方可执行。⑤各项操作时：每一个患者都是一个独立的个体，每个人的情况各有不同，相同的疾病也经常有多种不同的治疗方案。在诊疗过程中邀请患者及家属主动参与显得尤为重要。例如对于膀胱癌需进行静脉化疗的患者，责任护士充分评估患者病情后，根据患者需求为其提供中心静脉导管、PICC、PORT三方置管方式让患者及家属选择，充分尊重患的权利，履行知情告知，解释各种方案的利弊、可能存在的不足及可能引起的后果，让患者结合自身条件及需求，参与到治疗方案的选择中来，增强了患者的参与感和责任感，给患者“我的治疗我做主”的感受，真正意义上被尊重，提高了患者参与的积极性，提高了患者的依从性。⑥手术时：送手术时和入手术间前邀请患者及家属参与三方手术安全核查，共同核对患者信息，以为手术患者的安全提供保障。⑦日常护理中鼓励患者参与风险管理：有研究表明，膀胱癌与年龄有密切关系，膀胱癌患者确诊时中位年龄为73岁[5]。高龄患者往往合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等病史，再加上行动不便、反应较迟钝，坠床跌倒、压疮、误吸等的风险大大增加。由于家属是患者住院期间日常生活的照顾者和陪伴者，积极鼓励患者及家属主动参与患者安全管理，共同把控风险，消除不良隐患。⑧鼓励患者及家属参与病情管理：鼓励患者积极主诉其主观感受，如疼痛、恶心、胸闷、头晕等症状，因许多主观症状是隐匿的不容易观察的，但对疾病的治疗和预后却有很大的意义。鼓励患者及时进行主诉能为病情提供依据，有利于病情观察和治疗。鼓励患者及家属参与病情观察，责任护士应告知患者及家属观察的重点内容如患者有无主诉不适、神志是否清楚、呼吸是否顺畅、心电监护仪上的生命征数值变化、仪器有无报警、引流管是否在位、引流液有无异常、输液是否畅通等，发现异常及时反馈给医护人员，协助医护人员及时发现病情变化及时处理，保证患者安全。⑨鼓励患者及家属参与康复管理：责任护士详细告知患者及家属康复管理的重要性，鼓励患者及家属积极参与术后早期活动，如翻身拍背预防肺部感染、改变体位预防压疮、双下肢屈膝及足背屈伸活动预防下肢深静脉血栓形成、早期下床活动预防术后腹胀等。⑩鼓励患者属参与造口管理：根治性全膀胱切除术+尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌最有效的途径[6]，流改道中采用的腹壁造口属于特殊性伤口，患者术后容易出现造口出血、肿胀、周围炎症、感染、溃疡等并发症[7]，大于80%的造口患者自我护理能力低下[8]。自我护理是个体有意识的采取行动来调节和保持健康，功能的完好状态，这种行为并非与生俱来，而是通过积极参与到对自我的照顾中学到的行为[9]。采取多种形式让患者及家属参与造口管理，预防造口并发症，提高患者生活质量有重要意义。对于此类患者，术前责任护士通过发放健康教育处方、宣传小册、观看造口宣教视频等方式进行宣教，并取造口产品实物进行展示，将造口装置佩戴在患者身上，让患者及家属能尽快接受造口的存在。手术后由责任护士对造口进行详细的讲解如正常造口的形状、大小、颜色、血液循环、周围皮肤情况等，并鼓励患者及家属动手参与造口护理。术后第1天责任护士讲解并示范更换造口底盘和造口护理全过程，让家属掌握造口装置如何接上/取下，并掌握造口护理的知识及技巧；术后第2天由家属进行造口护理，责任护士进行鼓励和指导，增加参与的信心。第3天由家属进行底盘更换和造口护理，责任护士肯定家属的同时，提出不足并进行指导和帮助，逐步使家属掌握造口护理的标准流程，并会观察造口的并发症，让患者及家属在出院时能熟练掌握造口自我护理。随着外科快速康复的开展，患者住院时间缩短，在住院期间必须创造条件，积极鼓励患者家属主动参与造口护理，才能提升造口患者自我护理的能力。

1.2.2.3 鼓励患者及家属参与出院后的健康管理 膀胱癌具有容易复发的疾病特点，且吸烟是引发膀胱癌的重要原因。公益广告经常宣传吸烟会引发肺癌，关于吸烟会引发膀胱癌的宣传却少之又少，故告知患者及家属吸烟对膀胱癌的害处，劝解患者戒烟，不是少吸烟而是一根都不能吸。建立良好的生活习惯，多饮水，多食新鲜的瓜果蔬菜，使患者和家属意识到自身生活习惯的管理对于疾病愈后的重大影响，共同参与出院后的自身管理和监督，积极预防疾病的复发。指导患者及家属定期膀胱灌注，按时随诊复查，以尽早发现病情变化为疾病的治疗赢得时间。

1.3 观察指导及评价方法 通过对患者依从性、健康教育知晓率、并发症、不良事件及护理满意度五个维度进行观察评价。

1.3.1 患者依从性 根据患者对医护治疗的遵从程度分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从是患者住院全过程完全配合治疗和护理；部分依从是患者能配合治疗与护理，但有时会不及时或配合欠佳；不依从是指患者不能配合大部分的治疗和护理，只在病情加重时配合。依从率=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100%[10]。

1.3.2 健康教育知晓率 对所有患者进行健康教育知晓率调查。通过发放院部统一的住院患者健康教育知晓率调查表，由患者及家属独立进行填写。调查表共有9个条目，具体内容包括介绍医院环境及注意事项、检查或手术前后讲解注意事项、介绍治疗护理中的注意事项、咨询有关疾病康复知识的回答、药物的相关知识、促进疾病康复指导、讲解有关饮食知识、介绍出院后的注意事项及住院期间对健康教育的总体情况。评价指标为非常了解、了解、一般、不了解及非常不了解，对应的分值为10分、9分、8分、7分、6分，所得的分值相加为最终的得分。

1.3.3 护理并发症 膀胱癌术后的常见护理并发症包括尿路感染、腹胀、肠梗阻、造口皮炎、造口感染、下肢静脉血栓等，由责任护士观察记录两组患者发生的并发症情况进行对比。

1.3.4 不良事件 不良事件（adverse events，AE）指在实际的医学诊疗活动以及在医院的管理和运行过程中，可能会对患者的诊疗结果造成一定影响，使患者的痛苦和负担加重，并引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响日常诊疗工作的正常运行和危及医务人员人身安全的因素和事件[11]。常见的护理不良事有用药错误、身份识别错误、误吸窒息，烫伤、压疮、跌倒坠床、非计划拔管、标本错误等。

1.3.5 护理满意度 患者出院前发放满意度调查表。通过发放自制的护理满意度调查表，由患者及家属独立进行填写。调查表共有10个条目，具体内容包括入院接待、检查治疗护理、用药指导、病情观察处理、饮食指导、疾病康复指导、出院健康管理、护理服务态度、就医体验及对护理工作的满意度。评价指标为非常满意、满意、一般、不满意及非常不满意，对应的分值为10分、9分、8分、7分、6分，所得的分值相加/10×100%为最终的得分。

1.4 统计学处理 所收集的数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性 试验组中完全依从、部分依从共69例，高于对照组（62例），表现出更好的依从性，P值小于0.05存在差异性。见表1。

表1 两组治疗依从性比较[n（%）]

2.2 并发症 试验组发生的并发症5例，明显低于对照组的13例，P值小于0.05存在差异性。见表2。

表2 两组并发症比较（n）

2.3 不良事件 试验组无发生不良事件，对照组发生5例，P值小于0.05存在差异性。见表3。

表3 两组不良事件比较（n）

2.4 健康知晓率及护理满意度 试验组在健康知晓率及护理满意度方面均明显高于对照组。见表4。

表4 两组健康知晓率及护理满意度比较（%）

3 讨论

3.1 患者主动参与能建立医患信任，提高患者依从性，改善医患关系 良好的沟通是患者主动参与的前提和基础[12]。入院时患者与责任护士的首次见面的沟通交流极为重要，是决定护患关系的第一步。热情接待，文明礼貌，尊重并关爱患者，建立一种温暖的平等的护患关系，能接近护患距离，改善护患关系。在诊疗过程中鼓励患者及家属主动提问，如患者林阿伯已完成常规心电图的检查，责任护士安排他做动态心电图，对此他感到困惑并主动询问责任护士是否为重复检查。通过解释，林阿伯明白了动态心电图检查的意义，是为了进一步评估病情保障手术的安全，欣然接受。试问，若疑问在心又没有主动询问答题解惑，很可能会认为是过度检查，从而影响医患信任。而正是患者的主动参与，知晓各项检查治疗的重要性和必要性，从而提供患者的医从性。从表1中可见，通过患者参与，患者对医护的信任感提高了，更加配合治疗和护理。

3.2 主动参与能提高患者的健康教育知晓率 健康宣教贯穿于疾病治疗全过程。膀胱癌患者疾病相关知识，十分欠缺，并十分渴望得到的相关指导，满足其健康需求可提高患者生活质量[13]。鼓励患者参与，责任护士打破传统的单向宣教方式，以开放式交流的形式，进行提问引导，调动患者家属的主动性和积极性，患者乐于通过各种途径获取疾病的相关知识，如宣传手册，健康处方，信息网络等获取疾病知识，增加患者疾病获得感，提高了健康教育质量及效果，健康知晓率明显高于对照组。

3.3 患者主动参与能减少护理并发症的发生 普通病区责任制整体护理的护患比例为0.4∶1，白班每名责任护士负责6名患者的护理工作，而夜班只有3名护士负责全科患者（约65名），繁忙工作任务的客观条件决定了护士不可能一直守护在患者身边，仪器的报警声也可能被覆盖，从而导致观察不到位、处理不及时而导致并发症的发生。故家属主动参与病情管理显得尤为重要，特别是手术后、一级护理、病情较重的患者，家属及时反馈病情变化，为治疗护理赢得宝贵的时间，提高患者的安全。术后的早期活动对预防并发症有重要意义，而患者常因手术创伤及管路刺激产生不同程度的疼痛不适、虚弱无力，对早期活动可能存在不理解、不配合甚至拮抗情绪。责任护士鼓励患者及家属主动参与，取得患者及家属的理解及配合，使其认识到早期活动的重要性及必要性，积极的鼓励患者进行力所能及的康复活动，能有效减少并发症的发生。

3.4 患者主动参与能减少不良事件的发生 护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的事件，并存在于护理工作的各个环节[14]。通过患者参与降低护理过程中的风险管理已成为国外主流的护理管理理念[15]。风险无处不在。尽管风险难以杜绝，但大多数不良事件还是可以预警的[16]。鼓励患者参与重点节点的核对如新入科时、采血时、治疗时、给药时、各项操作时、手术时的安全核查等，使核对不再是医务人员单方核查，而是邀请患者及家属进行三方核查确认，大大降低错误发生率，从而减少了不良事件的发生。通话本次研究，试验组发生不良事件的例数明显低于对照组。

3.5 患者主动参与提高了护理满意度 主动参与让患者及家属从思想上、意识上、行动上参与到治疗护理的全过程中，不再是被动的接受，而是主动的参与治疗方案的选择、身份识别的核查、日常风险的管理、病情的观察反馈、疾病的照护管理、出院的健康管理等，通过主动参与，使患者及家属更加认识到，来到医院，在疾病面前，医护人员和患者始终都站在同一战线，我们共同的敌人是疾病，共同的目标是尽最大的努力战胜疾病，提高了患者的就医体验，提高了护理满意度。

膀胱癌是恶性肿瘤，属于泌尿生殖系统疾病，每年患病人群全球新增约35万例[17]。近半年来发病呈逐年上升的趋势[18]。膀胱癌是我国最常见的肿瘤之一，严重影响着民众的身体健康。在临床上，膀胱癌的诊治存在一定的安全隐患。患者安全是医疗质量管理的重要内容，也是医院等级评审的核心指标，我国研究通过患者参与降低护理风险的发展进程中属于起步阶段[15]。我科制定了具体的措施，将患者参与应用于膀胱癌患者的护理实践中，提高患者依从性，提高患者的健康知晓率，改善医护患关系；减少护理并发症的发生，降低了不良事件的发生风险，提高了患者的护理满意度，提高了护理质量。但限于本研究的时间较短，样本量较小，可能存在不足。在研究中也发现，在临床上，虽然院部及护理部制定了患者参与的相关规定和制度，然而由于工作任务繁重，医务人员相对紧缺，医护患比例不足，医护人员在执行患者参与的过程较流于形式，沟通内容相对简单，不够细致全面。而患者对患者参与的理念仍比较局限，未完全认识到自身参与在治疗和护理中的作用，或是明白参与的意义并乐意参与，但受多方面因素影响，如时间、环境、信息等，常感参与能力不足[19]，这也将是我们下一步需要努力改进的方向。