方春茹

（南阳市第二人民医院，河南 南阳 473000）

过敏性紫癜是免疫紊乱引起的系统性小血管炎，多发于儿童时期，发病时会累及肾脏、关节及皮肤等多个器官和系统[1,2]。 紫癜性肾炎（HSPN）是过敏性紫癜最为严重的并发症,患儿临床以皮肤紫癜、全身不适、头痛及发热等症状为主[3]。 近年来我国HSPN 发病率呈升高趋势,早期诊断对减少HSP N 患儿肾损伤、改善预后具有重要的价值。 骨桥蛋白（OPN）是单核-巨噬细胞化学趋化因子，能够影响炎症反应和免疫性皮肤疾病[4]。 胱抑素C （Cystatin C）水平受肾小球滤过率影响，是临床评估肾损伤的常用指标[5]。 有研究认为，Th1/Th2 功能失调在小儿紫癜性肾炎的发生中具有重要作用[6]。 为了揭示血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 细胞因子的表达与小儿HSPN 的关系，从而为临床HSPN 患儿的诊断及病情评估提供参考，本研究选取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患儿，探讨血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 细胞因子与患儿病情的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患儿作为研究组。 纳入标准：⑴满足《紫癜性肾炎诊治循证指南》[7]中相关标准；⑵年龄不超过14岁；⑶首次发病；⑷近期未接受免疫抑制剂、糖皮质激素及抗生素等相关治疗；⑸患儿家属签署知情同意书； ⑹本研究经医院伦理委员会批准；⑺临床资料完整。 排除标准：⑴合并乙肝病毒相关性肾炎、 恶性肿瘤、 系统性红斑狼疮者；⑵存在既往过敏史、急慢性肾炎病史者；⑶精神、认知、凝血功能损伤者；⑷合并造血系统疾病、感染性疾病者；⑸脑、心、肺等重要脏器损伤者。 另取同期收治的40 例过敏性紫癜患儿作为对照组。研究组：女性23 例，男性27 例；年龄6～14岁，平均9.12±1.25岁；体重22～60kg,平均33.28±4.81kg。对照组：女性16 例，男性24 例；年龄5-14岁，平均8.98±1.12岁；体重23～57kg,平均32.94±4.38kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有研究对象在入院后次日清晨空腹采集静脉血约5ml，将标本分别装与干燥试管中，血液标本在室温下静置1h，离心后取上清液置于冷冻箱内储存以备检测。 采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的CL-2000i 型全自动化学发光免疫分析仪与其配套试剂盒测定血清OPN、INF-γ、IL-4、Cystatin C 水平，相关操作均严格按仪器和试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标 ⑴比较两组血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。 ⑵比较不同病理分级HSPN患儿血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。HSPN 患儿接受经皮肾活检，经电镜、光镜和免疫荧光检查后，参照HSPN 病理分级标准[8]进行分级：肾小球轻微病变，为Ⅰ级；单纯性系膜增生，为Ⅱ级；系膜增生，形成不足50%的肾小球新月体，存在节段损害，为Ⅲ级；系膜增生，形成50%-75%的肾小球新月体，存在节段损害，为Ⅳ级；系膜增生，形成超过75%的肾小球新月体，存在节段损害，为Ⅴ级；假性膜增生性肾小球肾炎，为Ⅵ级。 本研究中无Ⅰ级、Ⅴ级及Ⅵ级患儿，Ⅱ级23 例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10 例。 ⑶分析HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平与病理分级的相关性。 ⑷分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平对HSPN 患儿的诊断价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件处理数据。 计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平与病理分级的相关性采用Pearson 相关性分析； 采用ROC 曲线分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平对HSPN患儿的诊断价值。 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比较 研究组血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于对照组，INF-γ 水平低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比较（±s）

表1 两组血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比较（±s）

组别 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）研究组对照组t 值P 值50 40 OPN（pg/ml）108.94±22.14 73.12±15.68 8.641 0.000 2.26±0.63 1.41±0.35 7.637 0.000 11.81±3.03 15.98±3.69 5.888 0.000 IL-4（ng/L）76.84±17.36 59.54±12.34 5.317 0.000

2.2 不同病理分级HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比较 血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平随肾病病理分级的增加而升高，Ⅱ级组＜Ⅲ级组＜Ⅳ级组（P＜0.05）。 血清INF-γ 水平随肾病病理分级的增加而降低，Ⅳ级组＜Ⅲ级组＜Ⅱ级组（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同病理分级HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比较（±s）

表2 不同病理分级HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比较（±s）

注：a 与Ⅱ级组比较，P＜0.001；b 与Ⅲ级组比较，P＜0.001。

组别 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）Ⅱ级组Ⅲ级组Ⅳ级组F 值P 值23 17 10 OPN（pg/mL）95.35±13.21 113.65±15.25a 132.19±10.08ab 27.815 0.000 1.85±0.39 2.41±0.43a 2.95±0.25ab 30.833 0.000 14.09±1.51 12.29±1.89a 10.75±1.43ab 15.835 0.000 IL-4（ng/L）66.54±10.51 80.69±12.98a 93.98±8.53ab 22.887 0.000

2.3 HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平与病理分级的相关性 Pearson 相关性分析结果显示，HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、IL-4水平与病理分级均呈正相关，血清INF-γ 水平与病理分级呈负相关（P＜0.001）。 见表3。

表3 HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平与病理分级的相关性

2.4 血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平对HSPN 患儿的诊断价值 由ROC 曲线可知，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者联合诊断HSPN 患儿的AUC 为0.876 高于四者单独诊断的0.731、0.724、0.708、0.697（P＜0.05）。 见图1、表4。

表4 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平对HSPN 患儿的诊断价值

图1 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平诊断HSPN 患儿的ROC 曲线

3 讨论

HSPN 是儿科常见的临床疾病，是过敏性紫癜进一步发展累及肾脏毛细血管及小血管所致[9]。 部分HSPN 患儿肾炎性病变进展快，治疗时间较长，可能进展为迁延性肾炎、肾病综合征，严重者还可能进展为终末期肾病，增加治疗难度[10,11]。 因此，早期诊断HSPN 对减少患儿肾脏损伤、改善预后具有重要价值。 目前，临床诊断HSPN 以肾脏病理活检作为金标准，但其操作复杂、具有较大的创伤性，导致患儿及家属不愿接受病理活检[12]，故探寻创伤性小、 快速的评估指标具有重要价值。 现阶段HSPN 确切的发病机制仍处于研究中，多数学者猜测免疫功能异常、 基因多态性改变与其发病机制相关,认为在肾脏毛细血管发生过敏性毛细血管炎的基础上，免疫介导、炎症介质等参与进展，使肾脏组织出现炎性改变, 引起不同程度肾脏损害[13]。因此，探寻可靠的血清免疫炎症指标诊断HSPN 已成为当前临床研究的热点。

本研究结果显示，研究组血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于对照组，INF-γ水平低于对照组，提示OPN、Cystatin C、INF -γ 及IL -4 均与HSPN的发生紧密相关。 分析原因为：OPN 能够对Th1 细胞进行选择性调节，有利于Thl 细胞因子表达，使Th1/Th2 平衡失调，从而对于Th2 细胞因子的表达发挥抑制作用，同时还能促进B 淋巴细胞分化，加快抗体产生。 此外，Th1/Th2 平衡失调后，Thl 细胞能够诱导巨噬细胞产生IL-12、TNF-α 等炎症因子加重炎症反应，使肾脏出现不可逆的损伤，引起肾炎。Cystatin C 经肾小球滤过后在近曲小管被吸引和分解，不会被肾小管重吸收，肾功能损伤会导致Cystatin C 排泄加快，进而使血清表达水平升高。 IL-4 能促进IgE 产生大量特异性IgE 抗体，使肾小球系膜区附着大量循环免疫复合物，导致局部炎症反应，在局部嗜酸性粒细胞的浸润作用下，肾脏发生异常免疫应答，引起肾小球系膜细胞过度活化及增生，从而使局部炎症反应加剧，引起肾炎。

本研究发现，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平随肾病病理分级的增加而升高，血清INF-γ 水平随肾病病理分级的增加而降低，表明OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 均能作为临床评估HSPN 患儿肾脏损伤程度的参考指标。 分析原因为：OPN 作为巨噬细胞黏附分子和趋化分子，与整合素受体结合后能参与巨噬细胞黏附及迁移过程，使巨噬细胞到达肾间质，加重肾间质炎症反应，对肾脏造成损伤[14]。 肾病病理分级增加表明肾脏损伤程度加重，Cystatin C 排泄速率随损伤程度是的升高而加快，导致Ⅳ级患者血清Cystatin C 水平明显高于Ⅱ级组及Ⅲ级组患者。 随着病理分级增加，HSPN 患儿体内Th1 细胞功能受到抑制，而Th2 细胞过度激活，分化加剧，会进一步抑制Th1 细胞功能，破坏机体细胞免疫及体液免疫平衡，导致Ⅳ级患者血清INF-γ 水平降低，IL-4 水平升高。 进一步分析上述三种血清指标与HSPN 患儿肾病病理分级的关系发现，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平与病理分级均呈正相关，血清INF-γ 水平与病理分级呈负相关，也证明了OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 与HSPN 患儿病理分级相关，可作为临床评估HSPN患儿病理分级的指标。 ROC 曲线分析结果显示，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者联合诊断HSPN 患儿的AUC 高于四者单独诊断，提示血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平对HSPN患儿的诊断价值较高。

综上所述，HSPN 患儿血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平呈升高趋势，INF-γ 水平呈降低趋势，四者与HSPN 患儿病理分级相关，可作为临床诊断HSPN 的参考指标。