王 皎，袁海玲，徐丽婷，李 坤

（西安国际医学中心医院药学部，陕西 西安 710100）

国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）医院评审（JCI）标准是国际公认的医疗质量和医疗服务标准，其宗旨为改善医疗服务的质量与安全［1］，用药安全在JCI 标准中占有重要地位。高警讯药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品［2］，其使用的安全性评审是JCI 认证的关键原则之一。因此，JCI 标准中国际患者安全目标第三条指出，医院应制定和实施相应的程序，以提高高警讯药品的安全性［1］。JCI 标准下的PDCA 循环法通过个案追踪将追踪方法学引入管理流程，并将个案追踪过程中发现的问题按PDCA 循环管理模式改进，以持续改善医疗质量和医疗安全［3-4］，与传统的PDCA 循环法管理模式不同。本研究中将基于JCI标准的PDCA 循环法用于医院高警讯药品的管理，提高了其管理水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按JCI 标准中高警讯药品管理的衡量要素规范管理医院高警讯药品。本次PDCA 管理涉及医院除药学部以外储备高警讯药品的科室，包括门诊、功能科室及病区。按我院楼栋布局将上述科室分为A 组、B 组、C 组、D 组、E 组，采用高警讯药品管理符合率（14 项管理指标）作为综合评价指标，按《科室储备高警讯药品检查表》统计不达标指标，对医院2020 年8 月至2021 年4 月的高警讯药品管理情况进行调查，其中将2020 年8 月定为管理前阶段，将2020 年9 月至10 月、11 月至12 月及2021 年1 月至2 月、3 月至4 月分别作为管理第一、二、三、四阶段。

1.2 实施流程

1.2.1 计划阶段（plan）

药学部PDCA 小组对医院高警讯药品管理符合率进行核查，发现存在以下问题。1）药品概念、目录清单及目录制订组织机构不明；2）对药品管理制度理解不深、学习不细；3）缺少专管人员；4）储备存放的品种及数量过多；5）与其他种类药品混放；6）部分药品储存条件不符合要求；7）未经批准存放高浓度电解质；8）药品警示标识未同质化管理、粘贴不规范；9）效期管理不规范，未按近效期先出原则使用。采用鱼骨图分析法分析问题，查找原因（见图1），列出主要问题（见表1）。

图1 高警讯药品管理符合率不达标原因鱼骨图Fig.1 Fishbone diagram of causes for substandard rate of high-alert drug management

表1 管理前高警讯药品管理符合率不达标指标统计结果（n ＝637）Tab.1 Statistical results of substandard indexes of the compliance rate of high-alert drug management before management（n ＝637）

根据JCI 标准要求，医院药学部结合各科室高警讯药品管理中存在的问题制定了如下改进计划。1）统一采购药品警示标识并发放至临床科室，全院同质化管理；2）修订制度、完善目录；3）组织开展相关制度培训、考核；4）制订并发放《科室储备药品标准化管理手册》，便于参照执行；5）科学、规范地管理药品，督促各科室根据收治病种情况合理储备药品，减少储备品种和数量；6）对各科室药品管理前存在的问题进行分类，并据JCI 标准中衡量要素制订《科室储备高警讯药品检查表》（见表2），质控小组每月初根据该表对各科室进行检查、考核，并分析发现的问题，再提出整改意见及要求。目标是在8 个月内使高警讯药品管理符合率达100%。

表2 科室储备高警讯药品检查表Tab.2 Check list of high-alert drugs stored in departments

1.2.2 实施阶段（do）

参照美国安全用药研究所《高警讯药品目录（2018 版）》［5］和《中国高警示药品推荐目录（2019 版）》［6］，结合医院用药情况，初步制定高警讯药品目录及易混淆药品目录，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，最终确定高警讯药品目录，共计81 种药品，包括高浓度电解质、化疗药、抗凝药等；易混淆药品目录中，听似药品24组，看似药品36 组，多规药品103 组。上述目录每年审核，并根据实际情况在必要时进行修订。

修订医院《药品管理与使用规定》《高警讯药品管理制度》，完善药品管理流程。制订的全流程管理细则涵盖药品采购入库到用药监测等环节，用以指导全院安全合理用药［7］。详见图2。

图2 医院高警讯药品全流程管理监控图Fig.2 Regulatory flow chart of whole process management of hospital high-alert drugs

科室高警讯药品管理。1）合理储备，精减非必要品种及数量，并配备专人管理；2）根据《高警讯药品管理制度》《科室储备药品标准化管理手册》专区存放，并规范粘贴警示标识；3）药学部联合医教部、护理部、JCI 标准办公室对住院总医师、护士长、JCI 标准专员及药品专管护士进行相关制度培训，经院内网站、微信群及JCI 标准员工手册传达管理重点，并联合JCI 标准办公室进行药品相关知识考核，指导各科室的规范管理；4）由药学部统一设计、印制并发放曲线型温湿度登记本、科室近效期药品登记本及科室储备药品自查表，规范温湿度登记、药品效期及养护记录；5）近效期药品统一粘贴近效期警示标识。

根据JCI 标准，仅部分科室如重症监护室可储备高浓度电解质，不得向门诊药房及普通病房发放。采用预配模式稀释高浓度电解质，得到的预配液（有效期为5 d）可发放使用。8 种预配方式可满足临床的配液需求，包括0.2%，0.3%，4%的氯化钾葡萄糖注射液或氯化钾氯化钠注射液，以及1.8%，3%的氯化钠注射液。

1.2.3 检查阶段（check）

药学部联合医教部及护理部每月计算除药学部外各科室高警讯药品管理指标符合率（符合率＝高警讯药品查核符合的单位数／高警讯药品查核的总单位数×100% ）。医教部监督高警讯药品管理制度的执行和落实情况，药学部督导及检查高警讯药品的储存养护、效期等是否符合规定，警示标签是否粘贴规范，各种记录是否合理完善等，护理部督导及检查高警讯药品的给药流程是否规范。

1.2.4 处理阶段（action）

药学部每月将整改措施及意见反馈给科主任及护士长，对不能及时整改问题的科室酌情降低绩效考核评分；对于实施且证明有效的对策，形成标准化管理规范，在进入下一个PDCA 循环时继续执行。

2 结果

高警讯药品管理符合率不达标指标数量排名前4 位的分别为储存环境、药品制度、目录清单、药品标签。管理前的平均高警讯药品管理符合率为35.94%，管理后为93.75%，其中升高幅度最大的是管理后的第一阶段，其次为管理后的第二阶段。详见表3。

表3 5 组病区不同阶段高警讯药品管理符合情况（%）Tab.3 Compliance rate of high-alert drug management in five groups of ward at different stages（%）

3 讨论

PDCA 循环法管理模式注重过程和细节的管理，已被广泛应用于药学、感染管理及病案管理等领域［8-9］。采用基于JCI 标准的PDCA 循环法管理模式管理高警讯药品，可提高其管理符合率，改善其安全性，保障医疗质量和医疗安全。我院高警讯药品管理后的第一阶段，各科室高警讯药品管理符合率明显升高，主要原因：管理前未行同质化管理，基础符合率低；管理后医院员工对高警讯药品风险认知水平升高，主动管理的能力提高；药学部的规范培训和督导检查使临床重视药品管理。管理后第三、第四阶段环比较低，主要原因：大部分科室高警讯药品管理符合率已接近目标值。管理后第四阶段，C 组高警讯药品管理符合率最高，主要原因：管理初期的高警讯药品管理样板病区在C 组病区中。E 组病区高警讯药品管理符合率最低，主要原因：该病区主要为ICU、麻醉手术中心及功能检查科室，ICU 及麻醉手术中心储备的药品种类及数量多，管理难度大，功能检查科室使用药品的为医师，专职管理人员监管难度大，对药品熟悉度低。

我院通过PDCA 循环管理模式从系统层面找出了高警讯药品管理的漏洞风险，并实施相应干预措施。高警讯药品目录从225 种精简为81 种，建立并修订了相关制度11 项，制作可视化警示标识6 类，改良并完善管理内容13 项，集中预配置8 种高浓度电解质，满足临床需求，最终形成管理制度标准化、管控流程规范化、数据监控实时化、差错反馈可视化的全流程闭环管理模式，提高了管理水平和质量，避免了高警讯药品的用药差错风险。

综上所述，本研究中将基于JCI 标准的PDCA 循环法应用于我院高警讯药品管理，明显提高了高警讯药品管理符合率，表明PDCA 循环法管理能有效提高医院的合理用药水平，保障临床用药的规范化，促进医疗质量持续改进，保障患者的用药安全。