谌登尉 向志钢 张钰华 刘 旭 叶 彬

（吉首大学医学院 湖南·湘西 416000）

全科医生是综合程度较高的复合型临床医学人才，被称为居民健康的“守门人”。建立完善的全科医生培养制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路。本文通过对湖南省招收的农村订单定向医学生中的西医全科医学专业学生及毕业生（以吉首大学为主）进行调查，了解医学生的履约就业意向，分析其影响因素，为基层全科医生的培养提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究通过发放问卷调查，湖南省该专业学生及毕业生（以吉首大学为主）作为调查对象，共521人。共发放问卷521份，回收有效问卷521份，有效回收率为100%。

1.2 调查内容

本研究采用自行设计的调查问卷，问卷内容主要包括个人情况（包括性别、年级、是否为独生子女、户籍类别、家庭经济情况）、报考农村订单定向免费医学专业的原因、对政府政策的了解程度、是否存在违约意向及其原因（包括不能考取全日制研究生、服务时间太长、各方面条件待遇差、社会地位低、不能学以致用、发展前景不乐观、政策不能落实等）、服务期满后的职业规划、到基层卫生院的好处等问题。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0进行统计学分析：对个人情况、选择本专业的原因、服务期满后的职业规划、违约原因、到基层卫生院的好处等分类变量问题采用频数、百分比及标准差等进行描述性分析。对违约的影响因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个人情况

在被调查的对象中，男生有247人，女生有274人；2019级104人，2018级123人，2017级74人，2016级49人，2015级47人，毕业生124人，家庭情况以非独生子女家庭为主共412人；户籍类别以农村户口为主共457人；家庭收入在6万以下的调查对象共411人；平时学习成绩以班级前30名为主共347人。

2.2 学生选择就读该专业的原因

学生选择就读该专业的最主要原因是父母建议137人（占26.3%）和家庭经济情况差137人（占26.3%），其他原因依次为没有就业压力、原因不详、随便报考、为家乡基层做贡献、对全科医学感兴趣。

2.3 该专业学生履约意愿的多因素回归分析

将是否有履约回基层卫生院工作的意向作为因变量，把影响学生意向的各单因素作为自变量，包括农村订单定向免费医学生政策的了解程度、农村订单定向全科医学生政策的政府激励力度、对全科医学专业的感兴趣程度、现在的学习状态、在校期间学校的教学质量的满意程度、全科医学专业与普通临床医学专业的了解程度，进行二分类Logistic回归分析。结果显示政府政策对该专业的激励程度（有足够、一般、欠缺三个程度）、对全科医学专业的感兴趣程度（有十分感兴趣、一般、完全不感兴趣三个程度）以及对学校的教学质量的满意程度（有很满意、一般、不满意）三个因素对学生履约的意向产生影响，差异具有统计学意义（P<0.05），且影响因素每减少一个程度学生不愿意履约的意向将分别增加3.237倍、3.011倍、1.588倍。

3 讨论

农村订单定向免费医学生培养项目是国家为基层医疗卫生培养优秀医疗服务人员的一项重大举措，能够大大改善我国医疗卫生服务水平。而该专业学生是否愿意履行合约去基层就业则是能否落实此项措施的关键点，下面笔者将针对研究结果分析讨论影响该专业学生履约的因素，并提出能够提高学生履约率的建议。

3.1 该专业的学生有一部分人不愿意履约和不愿继续在基层卫生院工作的原因

基层各方面条件和待遇不好，工作条件差，硬件设施落后，再加上对考取全日制研究生的限制，去基层卫生院工作提升空间小，未来的发展前景不乐观。外在的物质条件与城市中心医院相差太大，难以达到理想要求。除开外部物质条件较差，“不能考取全日制研究生”的限制有着不可忽视的原因，在医疗行业学历水平与应聘、待遇及晋升等诸多方面有着直接联系。再加上外部物质条件的差距，导致基层全科医生数量与质量的不足。

3.2 与履约意愿相关的影响因素

本研究表明，政府政策对该专业的激励程度、学生对全科医学专业的感兴趣程度以及学生对学校的教学质量的满意程度三个因素均对毕业生基层就业意向有影响。在多因素回归分析结果中政府政策对该专业的激励程度越高，学生违约不愿去基层卫生院服务的意愿也就越弱，尤其是当今社会下，物质条件越来越被重视，政府增加相应政策的福利能够相应提高学生的积极性。同时，对全科医学越感兴趣以及对学校的教学质量越满意的学生更愿意到基层医疗机构就业，因此，学校加强对该专业的教学质量与宣传，提高学生对全科医学的兴趣，形成良好的校园氛围，良好的校园氛围对引导学生投身农村基层卫生岗位有积极的影响。

3.3 建议

3.3.1 建议进一步加强学校的教学质量与学生的兴趣培养

多因素结果分析表明，政府政策对该专业的激励程度、学生对全科医学专业的感兴趣程度以及学生对学校的教学质量的满意程度非受合同限制。基层卫生人才的培养需要社会、学校及国家行政部门的共同协调。医学院校应扩大对农村学生的招收宣传，同时在校期间，学校应加强教学质量、对相应政策的解读与培养学生对全科医学的了解与兴趣，通过讲座、会议的形式宣传政策，还通过教师的课堂教育及日常的学生心理辅导为学生解答国家政策，设立专门的教学管理与研究机构，让学生切切实实感觉到政策的落实和效果，增加基层卫生服务的社会实践与实习，让学生提前了解今后工作内容，为以后的职业规划产生积极影响。

3.3.2 建议进一步优化农村订单定向免费医学生的培养机制

目前，农村订单定向免费医学生的培养政策仍然“减免学费，定向分配”的实施思路，学生的招收数量与基层医疗卫生机构对卫生技术人才的实际需求存在脱钩现象，培养过程中退出与转入机制不健全，新手录取和就业安置过程中的调剂现象、学生在校期间各种国家级奖学金、助学金评定等制度人性化不够都影响了农村订单定向免费医学生的生源。建议采取提前批次录取为主的直接招生方式和自主招生方式相结合，择优选拔热爱医学事业，有志于终身从医、基层从医的优秀学生源；进一步加大农村订单定向免费医学生的激励力度，加大财政支持力度，适当提高农村订单定向免费医学生和规范化培训的生均教育经费和生活补助标准，设立专项助学和奖学基金，作为学习激励措施；建议应尽快制定相关制度，放开农村订单定向免费医学生的推免和考研限制，毕竟专硕与规培合流的情况下，只要签订协议并不影响在基层卫生院的服务，还能够提高基层医疗服务水平。

3.3.3 建议进一步营造农村订单定向免费医学生良好的就业环境

进一步完善农村订单定向免费医学生毕业后去向、待遇、业务开展、晋升机制、住房保障等措施，加大后续投入，在增加编制、改善就医环境、提高待遇、加大培训力度、调整服务期满后合理流动机制等方面进一步完善激励政策和保障措施；各级政府要统筹规划，放宽地域择业限制，做好基层卫生人才力量的均衡配置，充分发挥地方政府和职能部门的优势，在考核、编制、聘用及晋升等方面重点对全科医生倾斜，提高全科医生职业吸引，加快全科医生队伍建设，提高全科医生基层服务水平。进一步加大基层卫生机构建设，不断改善环境设施，让农村订单定向免费医学生毕业后有施展才能的平台和空间，真正让农村订单定向免费医学生能够“下得去、留得住、用得上、干得好”，为保障地方医药卫生事业发展和提高人民群众健康水平做出更大的贡献。

4 结论

（1）该专业学生的入学年级、家庭经济状况以及在校学习成绩对毕业后是否愿意履约去基层卫生院工作有影响，其中入学年级越低越愿意履约，家庭经济状况越好越不愿意履约，在校学习成绩越好越不愿意履约。

（2）政府政策对该专业的激励程度、学生对全科医学专业的感兴趣程度以及学生对学校的教学质量的满意程度都对该专业学生是否愿意履约产生影响。

（3）基层卫生院的待遇、工作条件、发展前景以及不能考取全日制研究生的限制等因素都降低了培养基层全科医生政策的效果。