杨天闯 李合国 郭敏 吴瑶麒 张近远 徐文倩 杨竹青 刘镇亚 王璐 姚翠翠

《伤寒杂病论》是张机勤求古训领悟医理，博采众方验于临床后，含大慈大悲救君亲黎庶之愿而著成，此书理法方药，煎服护养一以贯之，实为医门准绳。宋朝林亿等人在《伤寒论序》中首言其有三百九十七法[1]，然遗憾的是未明指“法”在何处。此后七百年间医家苦苦探索此“三百九十七法”的含义与内容，前赴后继，至清陈修园主张删除王叔和附作，敲定三百九十七条条文，名之为法，其“法”的本质为条文本身，“法”含有“规矩”与“法律”之意，虽有学术争鸣之长，却未尽忠实于原文。钱超尘教授认为《伤寒论》当包含《辨脉法》等诊法，其考证此处“三百九十七法”中的“法”实际指所附录的“方剂”，包含了“不可”或“可”与某方，但是不包含“方证”[2]，如《伤寒论》第34条“桂枝证”。简言之，此处的“法”为113方的397中运用场景，然《伤寒论》所言“宜”某方与某方“主之”含义岂尽相同，若仅仅397种运用，是否具有古方不治今病之谬？

笔者以为“三百九十七法”重点不在范围，而在于内涵。经方大师胡希恕在临床实践过程中，在六经生理、病理变化中融入八纲，强调方证相应是辨证论治的最高境界[3]。方证相应是方药与病情在多个层次和环节契合对应，而“治法”在其中起了关键的指引作用，辨证、立法、处方三者一致，如此可避免出现类似桂枝证用小建中汤这种大方向上的错误[4]。“法”当以沟通方药与病、症为准，应力求忠于原文，避免为解释而强行解释，将其含义无限扩大。笔者尝试探讨如下。

1 从书取法有汗法、吐法、下法、温法

外邪侵袭机体，扰乱人体自身的平衡，在机体表里等不同层面产生痰、饮、水、湿、瘀血等病理产物。汗、吐、下三法乃辅助机体袪邪外出的一种治法，无形之邪气附着于有形之病理产物，通过人体腠理孔窍排出体外，进一步净化改善人体的内在环境。在人体正气旺盛，抗邪有力之时，采用汗、吐、下三法；当人体机能因自然原因或病理原因衰弱时，病邪直入三阴，此时多采用温法辅助人体机能，袪邪外出。然外因必假内因而起作用，正所谓邪气所凑，其气必虚。汗、吐、下、温只是疾病进程不同阶段所采取的治疗措施而已。一般而言，汗法为太阳病设，下法为阳明病设，吐法多衍生为狭义的“吐法”，违反人体自身气机升降规律，后世唯金元四大家之一张从正常用之。温法振奋人体机能，多针对人体三阴的疾病。然有时虽未用汗、吐、下诸法却现汗吐下诸症，乃机体恢复自身阴阳平衡时的排病反应，如小柴胡剂之“战汗”、泻心汤剂之“下利”、乌附剂之“吐水”等[5]。后世谓之“暝眩反应”，其本质为药物恢复机体的自身机能后，人体自身的抗病能力增强，顺势袪邪外出[6]。

1.1 汗法

汗法首见于内经《玉机真脏论》：“今风寒客于人……可汗而发也。”后《伤寒论》第42有“当以汗解”，第235条有“发汗则愈”，第51条与52条有“可发汗”，第27条、第50条、第83条、第85条等含有“不可发汗”，《金匮要略》第十二篇第23条、第十四篇第1条与第14条皆有“当发其汗”，可见汗法为仲景学术思想的治法之一。从证的角度讲，汗法适用于表证，但又不止于表证，如《金匮要略》中水肿病的风水与皮水均可汗解[7]。汗法要点在于给邪以从表的出路，其下辖的方剂有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等。

1.2 吐法

吐法首见于内经《阴阳应象大论》“其高者，因而越之。”后《伤寒论》第366条与324条皆有“当吐之”，第324条亦有“不可吐也”，《金匮要略》第四篇第1条有“可吐之”。吐法从立法的角度讲，与下法、汗法一样，皆为袪邪之法，吐法适用的病证，皆有向上、向外的宣散而解的趋势，邪存胸中，尚未波及中焦脾胃，立法上顺势而为，治上不犯中与下，如若用下法，药携邪气伤及未受邪之地，反添病势。其经典的代表方剂为栀子豉汤，其中淡豆豉具有疏散之性，发散上焦之热。其吐法略含从内透邪于外之意。此外瓜蒂散亦为“吐法”代表方剂，其为狭义之吐法，排出处咽喉、胸膈与胃脘处狭义毒物、宿食、痰涎等[8]。在后世的发展中，吐法逐渐沦为狭义之法。然在临床应用中，狭义之吐法最伤正气，用之易慎重。

1.3 下法

下法首见于《素问·阴阳应象大论篇》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”后《伤寒论》第255条与256条皆有“当下之”，第253条与254条等均含有“急下之”，第36条与第132条均等有“不可下”，《金匮要略》第十五篇第8条与第19条有“当下之”。从证的角度讲下法适用于阳明病里实证，但又不局限于里实病，《金匮要略》中悬饮病可用下法，病人出现中枢神志方面的危急重症时，如谵语、发狂、循衣摸床，多采用大承气汤急下，少阴病出现神志病变，若非四逆证，亦采用下法。非为有燥屎，乃因脑为髓海，脾胃亦为水谷之海，人身四海相通，泻水谷之海亦即泻髓海以救急之意。从狭义的角度讲，下法方剂还有十枣汤、大陷胸汤、小承气汤、调胃承气汤；从广义的角度讲，利小便法亦为下法的一种，其目的是将邪气随其所着一起从下窍而出，代表方剂有五苓散、猪苓汤、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤，在《伤寒杂病论》中，凡从下窍出皆当做下法讲，“下”言势也，非专指“攻下”也。

1.4 温法

温法首见于《素问·至真要大论篇》言“寒者热之”。后《伤寒论》第277条有“当温之”，第323条有“急温之”，《金匮要略》第四篇第1条有“可温之”，第十篇第3条有“当与温药”。从证的角度讲，温法适用于寒证。其属于人体循环机能的衰减，人体机能衰退有外因也有内因，或是外邪伤正，又或是机体内部五脏失衡。外因又有从表入里，直入三阴之别。伤寒之邪，治以温法，符合“寒者热之”之意。温法下辖的方剂有附子类方如四逆汤、桂枝加附子汤、吴茱萸汤、理中汤类方，真武汤类方等，分别有通脉、解表、救逆、固脱等作用[9]。

2 据方推法有清法与补法

补法、清法用于机体的精津有不同程度上的缺失，人体津液受损兼有热象多用清法。机体失去精血濡养多用补法。补法多为保胃气，健脾胃以助腐熟运化，守护津血之来源。从中土引输精微物质充实五脏。清法后世多名之袪除邪热之意。然桂枝汤、麻黄汤、青龙汤以可退热，可为清法否？愚以为清为“清凉”之意，其代表方剂当属为小柴胡汤，方中柴胡、黄芩清除无形邪热；人参、甘草、大枣补有形之津液；半夏、生姜祛除已病之黏膜津液，诸药合用则有清补并施，推陈出新之意。少阳为半表半里之病，可上可下、可内可外，具有阴阳进退之机变。如《伤寒论》第96条小柴胡汤涉及人体的部位有“胸” “腹” “胁”；具体的症状有，上焦肺宣肃降的“咳”、心主神明的“烦”与“悸”；中焦脾胃的“渴”与“呕”；下焦肾主气化的“小便不利”，此外小柴胡汤主病的第229条有“大便溏”。

2.1 补法

补法首见于《素问·至真要大论篇》“虚者补之，损者益之。”后《金匮要略》第六篇第13条有“虚劳”，第二十一篇第10条有“安中益气”，第二十二篇第6条甘麦大枣汤下文有“补脾气”。《伤寒论》第177条有“炙甘草汤主之”，第102条有“小建中汤主之”。《伤寒论》中的补法多为狭义的补法，与后世的补五脏之气血阴阳有所不同，其多为补脾胃生生之气，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”[10]；药用生姜、大枣、人参、炙甘草[11]，很少涉及补先天之气的大补之药或血肉有情之品，如鹿茸、锁阳；杜仲、续断；麦冬、生地；石斛、玉竹等[12]；即使为肾精损耗之滑精，亦未曾用大补固涩之剂，而是选用了桂枝加龙骨牡蛎汤燮理阴阳，交通心肾[13]。“补法”下辖的方剂有黄芪桂枝五物汤、小建中汤、桂枝人参汤、黄芪建中汤等，虽有薯蓣丸、八味肾气丸、大黄蝥虫丸等，然方制以丸，实为缓剂，力量不及汤之涤荡。然《伤寒论》第177条炙甘草汤药用麦冬润心脏之燥，生地、阿胶以补血虚[14]，可为例外。

2.2 清法

清法首见于《素问·至真要大论篇》“热者寒之”。后《伤寒论》第56条“小便清者”；第91条有“清便自调”与“下利清谷”，“清”字多取“清浊”之意，并未言及清热解毒、凉血等法，然《伤寒论》中有热病之实，如《伤寒论》第136条“热结在里”，《金匮要略》第二十二篇第1条“热入血室，其血必结”。故而暂借“清”法之名来表达“清凉”之意，叙清法留“存津液”之实。后世清法药多一派苦寒，常有伤中而现纳呆、胀满、泻泄等弊端。清法如白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、黄连阿胶汤等，多存粳米、甘草、阿胶、鸡子黄等药物生津、益阴、除热、降火[15]。吐法伤上部之津液、下法伤下焦之津液，汗法伤肤表之津液；《伤寒杂病论》运用汗、吐、下三法亦多中病止后服，防止津伤。

3 以理推法有退黄法、除痹法、理气法、和血法等

3.1 退黄法、除痹法

治法不仅针对证，亦针对“病”。《伤寒杂病论》是辨病与辨证相互结合，后世常言六经辨证，治法多从证出，忽略了病。殊不知病为“本”，证为“标”；皮之不存，毛将安附焉？立法处方考虑的不仅仅涉及症候群的辨证，其亦涉及具体病种的辨证，辨病与辨证相结合，祝味菊在《伤寒质难》中认为太阳病、阳明病、少阳病等六经是随着时间的进展，人体抵抗疾病的不同阶段，其误在以伤寒为一具体病名。从辨证推出治法针对的是机体现阶段主要矛盾，根据疾病确立治法针对的是病后体质状态的改变[16]。退黄法乃法随“症”立，除痹法乃法从“机”出，黄疸乃症状为主要矛盾。“痹”为痹证主要病机，当针对主要矛盾，“以法治之”。《伤寒杂病论》虽详略有别，未尽录诸疾，但示人以规矩。举一隅当以三隅反，则可见病知源。然中医治病大法相同的情况下，选方用药可能有所差别。同一病人，不同的医生可能开出不同的方子，但大法相通，方无优劣，只是痊愈时间略有差异。

3.1.1 退黄法 黄病首见于《素问·通评虚实论篇》“黄疸暴痛”。后《伤寒论》第260条有“身黄如橘子色”，第261条有“身黄发热”，第262条有“身必黄”；《金匮要略》第十五篇有“黄家” “谷疸” “酒疸” “黑疸” “女劳疸”，第十四篇第29条有“黄汗”。黄疸乃湿热氤氲三焦，弥漫周身而致身黄、目黄、小便黄也。黄疸病以临床症状命名，立法当以“退黄”为目的，此处为伤寒学派“抓主症”。从病因的角度来分析，黄疸分为上热酒疸、中焦谷疸、下焦女劳疸。处方分别选用栀子大黄汤、茵陈蒿汤、硝石矾石散，退黄法下辖的方剂还有茵陈五苓散、小柴胡汤、桂枝加黄芪汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤等。

3.1.2 除痹法 痹病首见于《素问·异法方宜论篇》“其病挛痹”。后《伤寒论》第174条白术附子汤下煎服护养法言“人身如痹”。《金匮要略》第二篇有“湿痹”、第六篇有“风痹” “血痹”，第九章有“胸痹”，第十四篇有“历节”。严重时可有手足不仁、肌肤不仁、身体不仁、手臂不遂、半身不遂[17]。“痹”者“闭”也，谓之“不通也”，言病机也，治可针对病机立“除痹”法。其下辖的方剂包含桂枝附子汤类方、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白白酒汤类方、桂枝芍药知母汤、苓桂五味甘草汤、风引汤等。然而需要注意的是《伤寒论》中“喉痹”作为单独一个症状出现的时候，辨证尤需谨慎，虽有甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、苦酒汤、半夏散及汤等药可用，但喉痹为症与痹病相去千里。多症可断为一病，一症可见于数病；病多有特定的机理，并非每个症状都可断为一种病，真武汤、小柴胡汤下方批注等言明了方与药，证与症的区别，《伤寒论》言证之理，《金匮要略》言病之情，经纬交织。病言明道理，证言说实践，法治病，方治证，药治状。

3.2 理气法、和血法

气血为五脏的产物又升降出入于周身，营卫从气血之用的角度命名，水谷精微经五脏气化过程为气血精津，气血布散周身，整个大循环的过程称之为气化，具体形式有升、降、浮、沉、出、入。故其病多为气机升降出入失调，或为太过，或为不及。三阴三阳含有气血之概念，如三阳多实证，三阴多虚证，已含有气血盛衰之意，太阳蓄水与蓄血之症更为明证，可见气血为六经传变密切相关。气血盛衰主要反映在寸口脉。《伤寒杂病论》亦存在单凭脉象决定组方用药，如《伤寒论》第176条有：“伤寒脉浮滑……白虎汤主之。”第323条有“少阴病，脉沉者……宜四逆汤”，其并未提及白虎加人参汤和少阴病的证候群，凭脉处方。国医大师李士懋以脉解舌、释症、定证，认为脉诊在四诊中处于核心地位，主张临床明于脉理而不拘于形迹[18]。察脉病人不病原因，无非三条，一因临床症状晚于脉出现，次之症状先于脉而消失，三者为伏邪藏于体内[19]。《伤寒杂病论》文词虽简，亦需从“有者求之，无者求之”的角度解读，但并不意味着任意发挥，以经书注解我见，欺世盗名；亦不可随文推演其意，附和经文，人云亦云；笔者于脉诊候气血变化，独断疾病领悟有限，仅简述气血变化外在表现及遣方用药。

3.2.1 理气法 理气法首见于《素问·至真要大论篇》：“高者抑之，下者举之。”后《伤寒论》第四十八条48有“阳气怫郁”，此外还有少气不得息、气上冲咽、气上冲胸、气上冲心等症状[20]。《金匮要略》第七篇第14条有“咳而上气”，第十篇第14条有“寒气攻冲”，第十一篇第5条有“喜太息”，此类症状当调理气机的升、降、浮、沉；解其郁，通其滞，伏其逆[21]。下辖的方剂包含旋覆代赭汤、泻心汤类方、四逆散、橘皮汤、枳术散、橘枳姜汤、橘皮竹茹汤、半夏厚朴汤等。

3.2.2 和血法 和血法首见于《素问·阴阳应象大论篇》“血实宜决之”。后《伤寒论》中涉及血的条文有，第19条“吐脓血”，第237条有“必有蓄血” “必有久瘀血”，第357条“唾脓血”，《金匮要略》第十六篇第7条“必致吐血”、第16条有“下血”，第十一篇第19条有“尿血”，第十八篇第5条“法当亡血”。然而血为有形之物，不可骤生，常通过补无形之气、扶阳以生血，如人参、黄芪，方如桂枝新加汤、黄芪桂枝五物汤等。理血法下辖的方剂还包括温经汤、当归散、当归芍药散、当归生姜羊肉汤等。气与血亦不可孤立看待，《伤寒论》第97条有“血弱气尽”，可见气血为相互依存，已存后世所言“气为血帅，血为气母”之意。

从书取法除汗、吐、下、温四法外，还有涉及机能亢进三阳病的针法，机能衰弱的三阴病的灸法，导引、吐纳、饮食等治未病之法。如《伤寒论》第24条之“刺风池、风腑”，108条之“刺期门”，第292条“灸少阴”，第343条“灸厥阴”；《金匮要略》第一篇第2条有“导引、吐纳”法，第四篇第1条有“饮食消息止之”。《金匮要略》第二十二篇第3条与第4条有“当刺”，《金匮要略》第十七篇第26条有“灸之”。以理推法除退黄法、除痹法、理气法、和血法外，客观的讲，《伤寒杂病论》中亦有固涩法、袪虫等小法，其下辖的方剂如桃花汤、诃梨勒散、赤石脂禹余粮汤、乌梅丸。然而因《伤寒杂病论》中相关论述不成系统，为避免乱立名词，陷入“名实”之争，略而不论。

4 分析与讨论

4.1 《伤寒杂病论》论治定法中有活法，活法中有定法

《伤寒杂病论》在内容上前后呼应。如在条文排列、条文内容、证候命名、证候多少、方剂命名、意在言外上存在对举法，详于此则略于彼的不完全归纳；存在鉴别诊断的意思[22]。其在治法也不例外。病有外感内伤，治分袪邪扶正。汗、吐、下三法给邪气以出路；温、清、补三法重在扶正袪邪。汗、吐、下，温、清、补构成三阴三阳的对举。退黄、除痹、理气、和血亦符合一阴一阳的对举。经典的意义不在于万法具备，而在于发散启蒙。从逻辑上讲，理气法、和血法、温法与除痹存在治法上的交叉关系[23]，汗、下法与退黄存在交互涵盖关系[24]。这种静态的分型论治思路源于用证描绘病，证是静态的，病是动态的，更有兼、夹之变；合病、并病之说[25]。机械地分型难以阐释疾病的本质，临床上对于中医疑难杂症的治疗不免边缘化，在实际中，一病不限于几个证型，一个证型不限于几个方剂，一个方剂亦不限于几位药物。治病是灵活的，依据治法选取针对病机、病因、病位等选基础方，再结合患者体质，所处地域，天时寒热等情况做出调整，而非按图索骥，不知变通。

4.2 《伤寒杂病论》治法上源之症候分别有病、脉、证的侧重

《伤寒杂病论》对病脉证的论述比较精简，以至于后入觉得其晦涩难懂，实际上其思路也十分朴素，抓住主证、主要病机或主要症状，针对主要矛盾，单刀直入。如退黄、除痹从具有比较鲜明临床特征的疾病入手，汗、吐、下、温、清、补诸法从证的方面论治，理气、和血法主要从脉的角度去考虑疾病，从病、证、脉三个角度入手亦与《伤寒杂病论》中辨某病脉证并治相吻合，然而需要注意的是病脉证为递进关系，而非并列关系，病含证，证含脉。中医历经劫难，先后受阴阳家引入五行学说，道教授人仙方丹药，佛教多年鬼神迷信，理学家玄空推论的影响，越来越偏离客观实践[26]。在西学东进的今天，亦不乏经验式的遣方用药，把治法与炎症、病菌、生化指标联系起来[27]，继之以中药现代药理研究成果指导用药，这种治法脱离证候性质，虽然时有疗效，但君臣佐使不明，方证未必相符，当谨慎为之，医者应尽量避免被中医药现代化成果限制了思路。

4.3 《伤寒杂病论》诸法所下含方药之应用有大、小、专之别

治法的选用除了依据病、脉、证外，还需要遵从一定的治则。治则是治疗疾病需遵守的基本原则，如汗、吐、下三法的选用需符合因势利导的治则。表里同病，治分先后或是表里同治，需根据标本缓急原则做出判断。治则对于任一个病人均适用，治则指导治法。治法又分大法、小法、专法。大法在《伤寒杂病论》中应用范围较广，所含方剂众多，适用的证候多；专法多为专病而设，但并不意味着专病专方，不察舌脉，不做辨证，此外存在一些个人经验方，根据西医诊断用药，如冬凌草用于胃癌、人参抗癌，存在中药西用之弊端[28]。在大多数情况下，中医诊断的的病不能与西医诊断的病相对应，这是由学科特性所决定的，中医诊病常以病因、病机、突出的症状命名，注重整体性；西医诊病更多注重检查、检验、病理结果，注重客观性；医者不可忽略传统疾病与现代疾病的基本定义[29]。小法指在《伤寒杂病论》中应用范围小，所辖方剂少的治法。治法下所含方剂或治疗技术手段并不固定，如《伤寒杂病论》中“可与”、“宜”之后的方剂可否根据治法同类替换，其药物可根据个人见解、经历、用药经验，或源于本草书，或取于成方的经典药对，或采用针刺、艾灸、导引；亦可用生物制剂、化学药物。

4.4 《伤寒杂病论》治法的核心在于辨证、立法、遣方

临症的核心为辨证论治，法随证立[30]。如宋许叔微、明陶节庵认为《伤寒论》“三百九十七法”当理解为阴阳、表里、寒热、虚实辨证之精髓，早在《黄帝内经》就有八纲、治法的雏形，如八纲的源流，“善诊者，察色按脉，先别阴阳” “阳虚则外寒，阴虚则内热”“邪气盛则实，精气夺则虚”“有者为实，无者为虚”；八法之源流，“实者泻之，虚者补之”“寒者热之，热者寒之”“结者散之”“燥者濡之”“急者缓之”“逸者行之”“惊者平之”。《伤寒杂病论》系统精微的论述了辨病、识证、立法、遣方、用药的思维过程，让内经的治法从理论落到了临床。

治法的上一个环节为辨证，在不同历史时期，不同的学术流派有着各自的形成与发展，如医经学派、经方学派、河间学派、易水学派、伤寒学派等[31]，其辨证方法统辖的治法着眼点不尽相同，即使同一个学术流派，其辨证方法也不尽共同，如温热学派，既有偏于湿热邪气的三焦辨证，又有偏于温热邪气的卫气营血辨证。但皆以六经八纲辨证为基础。八纲涵盖了三焦辨证、卫气营血、脏腑辦证、经络辨证等方法所反映的疾病性质。如阴阳体现了病人的整体邪正盛衰状态，表里反应了疾病的病位，寒热展示了疾病的病因病性，虚实反应了气血精津的盈、虚、通、滞。《伤寒杂病论》虽无八纲之名，却有八纲之实。

4.5 《伤寒杂病论》中治法意义在于发蒙、固本、会通、变化

经典的意义不在于万法具备，不在于各承仲景之技，终始顺旧；而在于发散启蒙，在于思求经旨，以演所知。简言之，内经奠定了治法的基础，张仲景让治法落实到了临症层面，后世诸家临症中丰富了治法的多样性。《伤寒杂病论》一方多条，异病同治，即存在鉴别诊断、随证治之、举一反三之意。病有外感内伤，治分袪邪扶正。汗、吐、下三法给邪气以出路；温、清、补三法重在扶正袪邪。汗、吐、下；温、清、补构成三阴三阳的对举。退黄、除痹、理气、和血亦符合一阴一阳的对举。

从逻辑上讲，理气法、和血法、温法与除痹存在治法上的交叉关系，汗、下法与退黄存在交互涵盖关系。然证是静态的，病是动态的，更有兼、夹之变；合病、并病之说。机械的治法难以应付疾病的变化，实际上，一个治法病不限于几个病证，不限于几首方剂，不限于几位药物，换个角度讲，法以组方，方以释法，方即是法，法即是方。治病是灵活的，辨证后当依据治法选取针对病机、病因、病位等选基础方，再结合患者体质，所处地域，天时寒热等情况对具体方剂中药物做出调整，使其更契合病情。以清法观之，仲景有白虎类方；唐朝王冰又从理论方面提出了壮水之主，以制阳光的清补之法；金元时期，刘完素又倡导火热论，创立了六一散等清热方剂，李东垣从甘温除热的角度理论，制定了补中益气汤系列方剂；至清时，叶天士等人又提出了透热转气、凉血除热之清法。值新型冠状病毒流虐之时，专家们又提出了急性虚证的理论认识[32]，清热透邪的治法[33]，制定了清肺排毒汤[34]，师古而不泥于古。