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《伤寒杂病论》“水气结邪”的证治规律探讨

2022-01-01童雪朱晨阳王宁赵嘉敏许桐钟玉梅廖华君朱章志

环球中医药 2022年6期
关键词:猪苓水湿水气

童雪 朱晨阳 王宁 赵嘉敏 许桐 钟玉梅 廖华君 朱章志

《素问·水热穴论篇》曰:“上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”水为阴,阴为患乃阳之过,而阳之病,总责之于虚与实两端。阳气郁结与阳虚不化皆可致水湿不化,水液潴留于体内产生病变,进而产生水气病。《金匮要略》从脉、因、症、治将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种。除黄汗难以确认是谓何病外,风水、皮水、正水、石水都属于后世所称的肿胀范畴。明代张介宾曾提出其病应以肾为本,以肺为标,以脾为制水之脏。《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。”肺失宣降,不可通调水道;脾失健运,不可运化水湿;肾失开阖,不可蒸化水气。三脏之中,又以肾最为重要,肾主水,为胃之关,关门不利,则聚水而成水气病,故水气病乃“水”为患。本文将先分析水气的特性、水气的治法,再就水气与不同邪气相结合的情况,分为水热互结、水血互结、风水相搏和寒水互结四种证型对张仲景的证治规律进行探讨。

1 水气之特性

《说文解字》曰:“澹,水动貌”,指出水气具有流动的特性。水气病的脉象有多种,性质虽有寒热虚实不同,但都属于“脉得诸沉”的范畴,因营卫之气被水气所遏阻,身体肿重而脉得诸沉,此为水病之常脉。《素问·气交变大论篇》中提及:“泉涌河衍,涸泽生鱼,风雨大至,土崩溃,鳞见于陆。”通过对天象与自然气候的长期观察,古人发现,当遇到岁土太过、火运不及之年,自然界会因水湿过度而引起不同的灾异,如湿淫太盛而引起的气候反常。无论是水气还是水邪,皆属于阴邪,阴邪可上凌于心,在人体阳气虚弱之时,则容易引起水邪内生或水气病。下焦为水液代谢的重要场所,当肾阳虚、脾阳虚或心阳不足时,下焦水邪也会乘胜上冲[1]。也正因水气病中的水湿为阴邪,故常与风、寒、热、瘀复合为病,如《医原》中述:“热蒸则湿动,寒郁则湿凝”,水湿可随着五气而从化,各种邪气亦可因果杂合而同病。

2 水气之治法

《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水气病从现代医学角度来看,多为肾脏及心脏相关疾病,如急、慢性肾炎、肾病综合征和心脏病等,临床表现是以身体四肢浮肿为特点,并可以累及胸腹,甚至全身[2]。《素问·汤液醪醴论篇》中对水气病的治法首开先河,谓之曰:“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府。”张仲景在《金匮要略》中进一步提出了“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”及泻下逐水的原则,故张仲景治疗痰饮水气病时多用解表药与利湿药。至此,古代医家提出针对水肿的治疗分为“发汗”和“利小便”两大原则,并被后世广泛沿用。尤在泾的解释是:腰以下为阴,阴难得汗而易下泄,故当利小便;腰以上为阳,阳易外泄,故当发汗,各因其势而利导之也。

3 水气结邪的证治

3.1 水热互结

3.1.1 结于胸 《伤寒论》第134条曰:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”此条论述了太阳病误下而致结胸或发黄的变证。首先从脉证分析,太阳表证未解,有风邪在表,身体有疼痛之症,脉数主热,阳热虽盛,但未与体内实邪相结。“微盗汗出”乃是由于营卫不和所致,反映阳热之邪较盛,且有入里的趋势,当以汗解。后因表证不解,本不当下,下之则曰“反”。误下后,使邪气内陷化热,热与水结于胸膈,阻滞气血运行,故脉由数而变为迟缓。喻嘉言说:“迟,有结难开之象。”水热互结,阻滞胸脘之气机,邪攻入里,正气与之抗拒相争,故“膈内拒痛”。胃气空虚,邪气犯膈,故云“胃中空虚,客气动膈”。心居胸中,被邪所扰,故烦躁而至懊憹。此诸证皆因阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变,反映了表邪入里化热,热与水互结之势已成,故见心下硬痛之结胸主证。张仲景提出治宜泻热逐水,方用大陷胸汤。大陷胸汤方组为:大黄六两,芒硝一升,甘遂一钱匕。甘遂为泻水逐饮之峻药,大黄泻热荡实,芒硝软坚散结,三药相合,具有泻热逐水破结之功。结胸之证,虽填塞于胸中异常满闷,外感风热内陷与胸中水饮结成,然客气上冲,仍阻于膈,无须用枳实、厚朴之药。重用大黄和芒硝可开痰清热,佐以甘遂,其性以攻决为用,“得快利,止后服”,病去则药止,以防损及正气,此方乃张仲景之霹雳手段也。

3.1.2 结于下焦 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第13条曰:“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”本条为水气内停,又湿热下焦伤阴的小便不利,水气内停是病证的主要方面。“脉浮发热”并非表证,乃是内热郁发所致。张拱端曰:“肺脉浮,肺主皮毛,故脉浮发热为肺病。”郁热则伤阴口渴,水气内停,不能蒸化上承,致愈发口渴,越渴越饮,水热相结,故饮水仍渴。渴为肺不再四布水精,小便不利为肺不能通调水道、下输膀胱,与渴热在胃而引起的口干舌燥不同。此证乃病入阳明,而犹连太阳之腑。热入阳明则无法自太阳之腑分消其热使之下行,热便上逆累及肺,是以渴欲饮水,治之以猪苓汤,助其太阳之腑分消下行。尤在泾言:“五苓散行阳之化,热初入者宜之;猪苓汤行阴之化,热入久则阴伤者宜之也。”五苓散与猪苓汤的主治之法有天渊之别,五苓散治太阳水,太阳司寒水,故加桂枝温肾行水。而猪苓汤治阳明及少阴结热,二经两关津液,惟取滋阴以行水。猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻利小便去水气;滑石利水清热;阿胶滋阴润燥[3]。猪苓、茯苓皆为渗淡之品,猪苓生于枫下,有枫根阴柔之气,以其性善化阳,尤治因热之小便不利。泽泻可化水气上升以止渴,而后下降以利小便。用滑石者,其性可代石膏,以清阳明之实热,又能引其热自小便出。因太阳与少阴脏腑相连,若过多使用利水之药或可能有损于少阴,故加阿胶大滋真阴之品,以助少阴之气化也[4]。如《绛雪园古方选注》所云:“汗多胃燥,虽渴而里无热者,不可与也。”五药合用之,使水去热无所附,津气化行,阴生燥润,则口渴自止,此为张仲景“随其所得而攻之”之体现。

3.2 寒水相结

《伤寒论》第141条曰:“寒实结胸,无热证者,与三物小白散。”本证为寒邪与痰水等实邪结于胸膈脘腹,其性属寒、属实。“寒实”就是水寒气冷所凝结而成的痰饮之邪,这些物质在胸、在心下,使心胸之阳受阻,出现疼痛、痞硬,甚至疮疡之证[5]。成无己曰:“水寒相搏,肺寒气逆。”水与寒,往往一起发病,水指其形,寒则指其气,水寒之邪自下而上冲击心胸阳气,阻碍血脉流通。“无热证者”指的是寒实结胸,无烦渴与发热之征,脉象沉紧有力,又因寒痰水饮内结,故常可见畏寒喜暖、喘咳气逆或短气等胸阳不振之象。针对此寒水痰实互结之证,治宜温下寒实,涤痰破结,方用三物白散。

三物白散由桔梗、贝母、巴豆三味药组成,因三药皆为白色,故得此名。方中巴豆为辛热大毒之品,善攻逐寒性的水饮痰湿凝结,可泻下冷积,为本方之主药。《黄帝内经》里说:“邪之所凑,其气必虚。”桔梗升提肺气,祛痰开结,又可载药上行,使药力作用于上,更有助于泻下寒水之邪。贝母有化痰散结之功。三药合用,便可温下以解寒水互结。三物白散为《伤寒论》温下攻邪之代表方,该方体现了以“祛邪”之体实现“扶正”之用的治则[6]。

3.3 水血互结

3.3.1 结于血室 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第13条曰:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。”敦,为古代祭祀与宴会时使用的容器,腹部圆鼓,两头为小,如敦状,形容少腹鼓起满大。此条论产后水血结在血室致腹满如敦的证治。妇人产后易留瘀为病,如恶露不尽。若出现产后少腹满胀,隆起如敦状,小便难出,为水与血互结在血室。因子宫与膀胱的生理位置靠近,新产下后,胎下宫缩,膀胱骤变其位而影响气化,致宫内水与血相结。小便虽难却未出现渴状,说明上焦通利。产后病人瘀血阻滞,正气不足,脾胃阳气不能温化水饮,故饮邪内生[7]。对血水互结致病,痰瘀并重者,须活血化瘀与燥湿化痰、利水并重,故此方用大黄甘遂汤。大黄破血,甘遂逐水,二药并用,使血水俱去。阿胶可滋阴补血护产后之虚,同时阿胶虽然是血药,但配合大黄也可祛瘀,祛瘀之中更有育阴之道。此方服后有瘀血下出,为病去之兆。此处体现张仲景“治水为主,辅以治血”的思想。

3.3.2 结于少腹 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5条曰:“妇人妊娠,腹中痛,当归芍药散主之。”此条讨论的是肝脾失调妊娠腹痛的证治。唐容川在《血证论》中言:“血病不离乎水,水病不离乎血。”妇人以血为用,受孕后血聚于胞中以养育胎儿,则阴血不足而气分相对有余;血虚肝郁,肝气乘脾,则脾虚失运而湿气停滞,致使肝脾失调,引起少腹痛。《灵枢·百病始生》曰:“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成也。”所谓血水同源,血不利则为水,凡调血,必先治水,治水即以治血。治宜养血调肝,健脾利湿。因此证水血互结而致不下血,故方不用胶艾汤,而用当归芍药散最为宜。当归芍药散方中当归、芍药柔肝补血,芍药重用可缓急止痛;川芎为血中气药,可行血中滞气,三药皆入血分,调和气血。白术、茯苓、泽泻健脾祛湿。共成养血调肝,健脾祛湿之剂。方中血水同治,重在调血,兼顾治水。此方寒热并用,温平和顺,共奏调和肝脾、养血理气、除湿利水、行滞化瘀之功。用之则肝脾调和,水湿得散,血郁得疏,气血和畅,经脉无阻,诸痛自除,为调和肝脾之祖方[8],亦展现张仲景“治血为主,辅以治水”的思想。

3.4 风水搏结

《金匮要略·水气病脉证并治》第22条曰:“风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。” 此条为风水表虚论证。风水由于风邪侵袭肌表,故脉来而浮;若胃气虚不能固表,则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩,水道不利,而水湿滞于分肉,则身重而懒于活动。风水病,出现水气病的体征“身重”,并见脉浮、汗出恶风,则为风水表虚。《医宗金鉴》云:“风水之病,外风内水也。”脉浮恶风者为风,身重肿者为水[6]。若风水一身皆肿,脉浮,恶风,则反映了风邪侵袭肌表,肺气治节不利,决渎失司,水溢腠理,故一身俱肿。治宜疏风益卫、健脾利湿消肿。

《金匮要略心典》中解释:“风湿在表,法当从汗而解,乃汗不待发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法不可守矣。”所以不可用麻黄使汗直接自皮毛而出,而应该用防己入肌肤之里。黄芪可主大风、恶疮。气不足于表,不足以把邪气驱逐出去时,使用黄芪益气固表,温分肉,实腠理,利水湿。白术健脾,行皮肉水气;生姜和大枣调和营卫;甘草补中,调和诸药[9]。服用后感觉如虫行皮中,为卫阳复振、风水欲解之征。

4 结语

《伤寒杂病论》为万世群方之祖,治杂病之宗,其方约而多验,其文简而难通。水气与各类邪气相结合,有着不同的发病原因,有其独特的发展过程、传变规律与治疗原则。观水热互结、水血互结、风水相搏、寒水互结之辨证论治,病去药止、水血同治、攻其所得、祛邪扶正等张仲景的思想处处可循。柯韵伯说:“伤寒之中最多杂病,虚实互呈,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也。”吾辈学习张仲景之思想,要从大处着眼,提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律,求得“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”的境界。

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