于 洋(辽宁省丹东市凤城市凤城凤凰医院，辽宁 凤城 118100)

距骨小腿关节由胫腓骨下端、距骨构成。踝关节骨折在骨科即为常见，通常是由暴力引起。在Lange-Hansen分类中，踝关节骨折分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型以及旋前外展型4类。根据骨折的程度和韧带软组织损伤又细分为几类，据临床数据表示70%的骨折为旋后外旋型，其中Ⅳ损伤发生率较高[1]。旋前、旋后表示紧张的位置是内侧还是外侧，而根据力的要素又分为外旋力、内收、外展力。由于距骨的位置不同，内外侧紧张程度有所差异，旋后时，外侧紧张。旋后外旋型损伤一般都会到达Ⅳ度：三角韧带或内踝骨折。大多数旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者存在踝关节稳定性差的表现，若不恢复踝关节功能可能引起严重并发症。传统螺钉固定受后踝解剖位置影响，复位较为困难。且患者骨折复位后骨折块依然会有移位的可能性。本文通过观察胫骨远端后侧多向锁定钢板的应用效果，研究其在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中的价值，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院于2018年7月-2019年7月收治的26例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者。男性19例，女性7例，年龄25-79岁，平均年龄(45.17±4.15)岁。所有患者均确诊为旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折，左下肢14例，右下肢12例，车祸9例，扭伤8例，坠伤9例。

2 方法：(1)手术方法。行全身麻醉，于大腿近端应用气囊止血带。进行常规消毒，患者取健侧卧位，软枕垫于患肢下方。固定外踝骨折，于患肢后外侧做一切口，切口长度约8cm。逐层切开，暴露下胫腓前联合，观察损伤情况。操作过程中注意保护好神经。打开腓骨肌腱腱鞘将长短肌腱牵拉至后方，显露骨折断端。清理血凝块。在C臂机辅助下整复骨折块，透视下观察复位是否良好。用克氏针固定。利用锁定钢板固定腓骨。若伴有撕脱骨折需以螺钉固定。若伴有韧带撕裂，需用可吸收线修复。将后踝骨折固定，将长短肌腱牵拉至前方，暴露骨折块。操作过程中注意保护好神经。清理骨折断端，整复骨折断端，位置良好，克氏针固定。利用胫骨远端后侧多向锁定钢板固定，2枚螺钉固定远近端。在C臂机辅助下观察复位效果，复位良好取平卧位。固定内踝骨折并修复三角韧带。于患肢内踝前内侧做一切口，纵向切口直至内踝尖弧形拐向后方。操作过程中需保护后神经，暴露内踝骨折端，清理骨折端。在C臂机辅助下整复骨折处，克氏针固定，最后用空心螺钉固定。探查三角韧带，带线锚钉植入距骨并修复三角韧带，观察骨折固定效果，逐层缝合。(2)术后处理。术后予以抗感染药物、冰敷，抬高患肢观察血供状况。尽早开始主被动功能锻炼，术后行足趾被动活动，术后24小时拔除引流管，开展足趾主动屈伸活动。拆线后可开展不负重活动，患者需在助步器辅助下进行。定期复查X线片，骨折愈合后可进行负重活动，根据骨折愈合状况制定负重时间。

3 评分标准：本次研究需记录患者治疗前后AOFAS评分、治疗优良率、不良反应发生率。利用AOFAS踝-后足指数评分量表进行评价，评分项分为疼痛、动能、足部对线3项进行评价，分值构成为40分、50分、10分。AOFAS评分总分80-100分为优，60-80分为良、低于60分为差，治疗优良率=(评分优+评分良)/总例数×100%。术后不良反应为伤口感染、伤口渗液、愈合不良。不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

5 结果

5.1 AOFAS评分：随访1年，对治疗前后AOFAS评分进行对比，治疗前疼痛评分(22.75±2.92)分，治疗后疼痛评分(37.63±2.69)分，组间对比(t=19.111，P=0.001)；治疗前动能评分(21.45±5.85)分，治疗后动能评分(35.27±3.57)分，组间对比(t=10.282，P=0.001)；治疗前足部对线评分(4.51±1.32)分，治疗后足部对线评分(7.31±1.54)分，组间对比(t=7.039，P=0.001)；治疗前总分(53.37±5.55)分，治疗后总分(79.16±8.35)分，组间对比(t=13.116，P=0.001)。患者术后AOFAS评分明显高于术前，数据差异显著(P<0.05)。

5.2 治疗优良率：随访1年，本研究中AOFAS评分优24例，AOFAS评分良2例，AOFAS评分差0例。治疗优良率100%(24/24)。

5.3 不良反应发生率：本研究中术后出现1例切口红肿，予以冰敷、头孢呋辛后愈合。术后1例切口渗液，拆线清创换药后愈合。无骨折畸形愈合发生，不良反应发生率为7.69%(2/24)。

讨 论

关于踝关节骨折中分型较多，lauge hansen分型中详细解释了旋转暴力所导致的踝关节骨折，因此在踝关节骨折分型中lauge hansen分型认可率最高。在临床中踝关节骨折大多数为旋后外旋型，旋后位，外侧紧张，内侧三角韧带松弛[2]。若在此状态下存在外旋应力，紧张处进行暴力释放，导致旋后外旋损伤。根据旋后的力量，不同的严重程度损伤的不一样，旋后外旋型以Ⅳ度损伤较为常见。旋后外旋型以Ⅳ度损伤已引起骨折块移位，通常情况下移位距离超过1mm时，需及时进行切开复位内固定术治疗，避免发生创伤性踝关节炎。有研究表示，切开复位内固定术有利于旋后外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折患者的患肢愈合，踝关节功能恢复。此外国内外就内固定方法相关研究表明，内固定方式对治疗效果起到一定影响。

后踝支撑钢板螺钉与单纯应用螺钉在旋后外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折治疗中较为常见，有研究表示单纯螺钉内固定的效果并不限制，应用支撑钢板能够提高踝关节的稳定性，且对骨折块的固定效果更高。ZHOU Q[3]等研究认为，采用支撑板和空心螺钉行切开复位内固定术有较好治疗效果，其研究结果中对34例后踝骨折术后随访，未观察到移位，松动或内部固定破裂，优良率达82.3%。且本研究中有老年患者，老年病人骨质较为疏松，单纯用螺钉内固定的效果较差。有研究指出多向锁定钢板治疗踝骨折合具有较好复位效果，且在合并下胫腓损伤中愈合情况较好，并发症少。对踝关节骨折患者采用多向锁定钢板固定，对后踝骨折块的固定效果明显，有利于术后恢复，提高生存质量，改善预后。在本研究中观察组取得显著疗效，治疗优良率为100%。胫骨远端后侧多向锁定钢板由不锈钢制成，弹性模量与人骨更为接近，能够减少应力遮挡[4]。钉孔为多向、锁定设计且钢板为低切迹设计。能够覆盖软组织、薄弱部位，起到良好保护作用。同时还能减少对皮肤软组织的干扰，且其设计可折弯、塑形，在固定后能够形成“弹簧效应”，压向骨面后对骨面产生弹性形变，持续加压有利于复位固定，避免侧滑[5]。胫骨远端后侧入路可在同一切口下固定外踝和后踝，避免多切口[6]。该钢板的优势在于提高了固定的强度，复位效果更好，患者能够早期开展康复训练[7]。在此次研究中，患者术后AOFAS评分明显高于术前，数据具有差异性，P<0.05。术后出现1例切口红肿，1例切口渗液，无骨折畸形愈合发生，不良反应发生率为7.69%。由此可见观察组在本次治疗中取得较好效果。

总而言之，对旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的治疗中，予以胫骨远端后侧多向锁定钢板固定，具有更好的固定效果，骨折愈合良好，有利于恢复，且术后不良反应发生风险较低。