魏成侠，卢根娣，倪 惠，谈晓红

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

脑卒中是我国成年人首要致残、致死原因，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点[1]，可导致肢体功能障碍、言语障碍、吞咽障碍及认知障碍等多种症状[2]。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中后常见并发症，指与脑卒中密切相关或由脑卒中引起的认知障碍，会在脑卒中后6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括非痴呆至痴呆不同程度的认知障碍[3]，主要表现为精神行为改变及执行功能、注意力、记忆力等障碍。我国PSCI 的总体发病率高达80.97%[4]，伴随着人类寿命延长及脑卒中后生存率提高，患病人数将继续增加，可提高脑卒中复发率和死亡率，增加家庭经济负担与社会负担[5-6]。故对PSCI 病人实施合适的干预有着重要意义。相关专家共识指出，为PSCI 病人实施多模式干预（控制脑卒中危险因素、药物治疗、认知康复疗法、运动疗法、改善精神行为症状、均衡营养），有助于预防和延缓PSCI 进展，促进PSCI 康复[5,7]。但临床实际中未能实施因人而异的个体化治疗[8]。《“健康中国2030”规划纲要》强调要充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用。中医特色护理具有简便廉价的优势，可以从中医护理适宜技术、中医传统功法、情志调摄、辩证施膳方面对PSCI 病人进行干预，除与多模式干预理念不谋而合外，还可体现个体化的因人、因时、因地制宜和辨证施护理念，中西结合，优势互补，可在促进PSCI 病人康复方面取得良好效果[9]。现对PSCI 的中医特色护理现状进行综述，旨在为PSCI 病人的临床护理提供更广阔视角。

1 PSCI 病因病机及证候分型

中医学无PSCI 病名记载，根据临床表现可归为中医学神志病的范畴[10]。病位在脑，与五脏皆相关，主责在肾[10-11]。《灵枢》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾藏精主智，肾精亏虚则脑髓生成不足，“元神”失养；心主神明，统帅人的精神、意识和思维，“神”的产生与心肾相交功能的实现有关[10]；脾主运化，功能失调则痰浊内生，积于胸中，盘于心外，则神明不清；肝主疏泄和藏血，肝气阻滞致血瘀，或气血精微运输障碍则肝肾不和影响意识。病机与脑髓不足，肾精亏损有关，病性为虚实夹杂，本虚标实，虚在精亏，髓海失养，实在血瘀、痰浊[11-12]。常见证型为肾精亏虚、瘀血阻络、痰浊蒙窍[13-14]。

2 PSCI 的中医特色护理

中医特色护理是以中医理论为指导，以整体护理观念为基础，以辨证施护为精髓指导临床护理工作，其将人看成有机的整体，通过分析中医四诊信息确定疾病证候，以此制定特色的护理措施，最终使人体自身、自然和社会环境三者处于一种动态平衡的整体健康观和生命观中[9,15]。

2.1 中医护理技术

2.1.1 艾灸 艾叶秉性纯阳，燃烧过程中的复杂化学成分可通过经络传递到整个系统并作用于病变部位发挥疗效。动物实验证实，艾灸改善模型大鼠认知功能的机制与艾灸可抑制脑内PS-1mRNA、BACE-1mRNA 的基因表达，阻断β-淀粉样蛋白（Aβ）的产生和过度表达引发的神经免疫炎性反应有关[16]。临床治疗多取督脉经穴，解剖学表明督脉与人体脊髓在同一位置，皮质脊髓束是督脉在项背部的实质内容，灸督脉经穴可醒脑开窍和安神定志[17]。艾灸形式多样，可采用温和灸、隔物灸、化脓灸干预轻、中、重度的PSCI 病人。严宏达等[18]将病人分为两组，对照组行基础治疗和认知训练，干预组在基础治疗和认知训练基础上，取大椎、肾俞行温和灸，每日1 次，每周5 d，治疗8 周后对比两组简易精神状态检查表（Minimum Mental State Examination,MMSE）、蒙特利尔认知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、改良Barthel 指数评定量表（Modified Barthel Index,MBI）评分，结果显示差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组总有效率为84.44%，表明缺血性脑卒中后病人的轻度认知障碍和日常生活能力得到显著改善。冯晓东等[17]在常规内科治疗和康复锻炼基础上为中度PSCI 病人行督灸治疗，主穴（神庭、百会等）行隔附子灸，配穴（大椎、身柱等）行温和灸，每次20 min，每日1 次，每周6 d，治疗8 周后病人认知水平和日常生活能力得到提高。曾萍萍[19]取百会、少商、隐白进行化脓灸治疗，每穴各5 壮，每日1次，每周6 d，治疗6 周后评定MMSE 评分和神经行为认知状态检查结果，结果表明，化脓灸可显著改善脑卒中后病人的重度认知障碍。可见，艾灸可有效改善不同程度PSCI 病人的认知障碍，但目前未根据不同证型的PSCI 病人辨证取穴，今后还需进一步探究。

2.1.2 耳穴埋豆 耳穴埋豆是基于耳与脏腑经络的联系及生物全息理论的疗法，耳部具有丰富的神经网络系统，通过低强度和长时间刺激耳部腧穴，可以调控下丘脑神经-体液系统，增强神经递质释放和脑细胞活性，调节脑代谢紊乱，从而改善脑血管循环，达到镇静安神和补髓益脑的功效[20]。耳穴埋豆多取皮质下、肾、心等穴[21]。皮质下穴为人体大脑皮质的代表区，可双向调节自主神经中枢的兴奋和抑制作用；肾穴可补髓益精，滋养脑髓；心穴可养血生脉、养心安神[22]。史海锋[23]将病人分为两组，对照组采用常规治疗和奥拉西坦治疗，干预组在常规治疗加奥拉西坦的基础上取皮质下及肝、心、脑干等穴进行耳穴埋豆，嘱病人每次按揉5 min，每日5 次，治疗12 周后两组病人MoCA 和日常生活能力评定量表评分均提高，且干预组高于对照组；同时，干预组总有效率为89.74%，高于对照组，表明PSCI 病人认知障碍和生活质量得到显著改善。也有学者采取辨证取穴，肾精亏虚者取肾、皮质下、肾上腺等穴，痰浊阻窍者取交感、内分泌、三焦等穴[24]。该法简单易行，刺激持久，可取得与针灸相似的效果，护理中应教会病人自行按压的方法，及时更换受潮或污染的耳贴。

2.1.3 经穴推拿 经穴推拿作为传统康复理疗手法，具有疏经通络，调节气血的功效。机制研究表明，推拿产生的压力刺激可传递到组织的血管感受器和神经末梢，抑制交感神经兴奋，降低血管紧张度，扩张周围血管；也可促进脑损伤区域的侧支循环建立和组织血管网重建，增加脑部血流量，改善认知水平[25-26]。方素珠等[27]采用数据挖掘技术探究经穴推拿治疗PSCI 的选穴规律，取穴多分布在头枕部，以循经取穴为原则，督脉出现频率最高，百会穴最为常用。点按百会穴具有振奋督脉、统率阳气和激发本身穴位主治的双重作用，以达开窍醒神之效[28]。龙凌[28]在认知训练基础上为脑梗死后轻度认知障碍病人行头枕部推拿，头部按照开天门、点按百会和四神聪、推坎宫、揉太阳、上下推抹耳屏，掐揉耳后高骨、左右分推脸颊、拿肩井的顺序推拿，枕部点按风池、风府等穴，重点按揉枕后隆突与乳突之间形成的类三角区域，每侧3 min，反复操作3 次，以15 d 为1 个疗程，连续6 个疗程后进行MMSE、MoCA、总有效率评价，效果较好，干预组总有效率为90%。表明头枕部推拿可作为非药物手段有效改善病人认知水平，且对合并睡眠障碍的轻度认知障碍病人疗效更佳。经穴推拿时应评估病人是否存在血栓、出血等操作禁忌证；施术者应注意手法柔和、动作连贯和力度适中。

2.2 中医传统功法 运动功能与认知功能间存在密切联系，改善PSCI 病人运动功能可改善其认知功能[29]。已有研究表明，有氧运动可显著改善PSCI[30]。八段锦和太极拳是中医传统功法的代表，属于中等强度的有氧运动，可通过调整呼吸、姿势和意念等调节脏腑，疏通经络[29]，达到“有病治病，无病养生”的目的。该功法主要用于脑卒中恢复期病人的认知障碍干预，由于康复锻炼时间较长，病人需在回归家庭和社区后继续坚持锻炼，以保证疾病后期的康复疗效[31]。其对病人及照顾者的专业知识和技能要求较低，简单易学，场地限制较小，在社区和家庭康复中被广泛接受[29,31]。郑玉惠[31]对PSCI 病人进行每次40 min，每周3 次，连续24 周的八段锦干预，干预后MoCA 测评结果显示，病人整体认知功能得到改善，同时认知功能各维度测评结果显示，八段锦在改善执行力、记忆力及处理速度方面效果更明显，但对视空间能力的改善作用不显著。刘思[32]对PSCI 病人进行每次40 min，每周2 次，连续24 周的太极拳干预，观察病人工作记忆和抑制功能的变化程度、趋势及MoCA 评分，结果显示，太极拳有助于改善病人工作记忆，提高病人抑制能力，改善病人执行功能和整体认知水平。为保障病人安全，进行中医传统功法干预过程中应监测血压和心率，运动强度以病人略出汗又不感疲劳为度。中医传统功法可有效改善肢体功能正常的PSCI 病人的认知水平，对于伴有记忆障碍的PSCI 病人，需针对病人居家练习的推广性、安全性和规范性进一步开展研究，同时可开展新兴的虚拟现实技术，保证操作的规范性。对于肢体功能障碍的PSCI 病人，应注意采用主动运动训练方式，以促进病人康复。

2.3 情志调摄 中医认为“七情”是人的脏腑气血对外在环境应答所产生的情绪反应，属于人体正常的应激反应。情志过极可引起脏腑功能失调，间接导致PSCI 发生。PSCI 病人易出现抑郁和焦虑等精神行为症状[3]。Swartz 等[33]研究表明，脑卒中后的抑郁、睡眠障碍、认知障碍是稳定的症状群，彼此之间相互作用，导致不良结局发生。也有研究表明，抑郁和焦虑是PSCI 发生的独立危险因素[34-35]。从症状群角度看，改善病人抑郁症状可有效改善PSCI[36]。《医方考》曰“情志过极，非药可愈，须以情胜”，情志调摄可促进病人心理康复[37]。①以情胜情法：医护人员应及时评估PSCI病人现有情志，治疗时以悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐为指导，选用另一情志与其相克，以达情志相胜的目的，缓解不良情绪[38]。②中医五色疗法：以中医五色理论为指导营造的病室环境有利于病人健康，黄色可刺激神经系统和改善大脑功能，令人思维敏捷，红色可治疗抑郁症，可基于此进行病室内植物、墙壁和床单位等颜色选择[39]。③中医五行音乐疗法：Baylan等[40]研究表明，音乐疗法可有效改善脑卒中后病人的情绪和认知。根据“五音疗疾理论”和“五行原理”，形成五音-五脏-五志的联系[41]，可搭配子午流注辨证施乐，如肾精亏虚者可在每日申时、酉时（15:00～19:00）取羽调（羽音属水，通于肾），如《梁祝》，以达潜藏滋阴之效；瘀血阻络者可在子时、丑时（23:00 至次日03:00）取角调（角音属木，与肝相应），如《落雁平沙》，以活血行气；痰浊蒙窍者可在辰时、巳时（07:00～11:00）取宫调（宫音属土，通于脾），如《十面埋伏》，以化痰祛湿。此外，还可根据五音与五色之间的配属关系，寻找巧妙的音-色搭配方式，稳定病人不良情绪，促进认知功能恢复。对于出院后仍存在认知障碍或抑郁的病人，医护人员应随访其认知变化。

2.4 辨证施膳 《黄帝内经太素》曰：“五谷、五畜、五果、五菜，用之充饥则谓之食，以其疗病则谓之药”[42]。辨证施膳是根据病性（寒、热、虚、实）选择不同食性（性味归经）的食物，遵循“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”的原则，制订个性化的饮食方案[43]。已有研究证实，健康的生活方式和不同的饮食模式（如地中海饮食模式和生酮饮食）在预防或延缓认知障碍中有重要作用[44-46]。①预防PSCI 发生的饮食调护[47]：主要控制高血压、高血脂、高血糖等脑卒中危险因素。肝火上炎、肝肾阴虚的高血压病人，可食苦瓜、决明子、莲子等清肝火、平肝阳之品。痰湿阻滞、痰热内蕴的高血脂病人，可食薏苡仁、荷叶、冬瓜等利湿化痰之品。肺肾阴虚的糖尿病病人，可食百合、冬虫夏草等益气生津之品。②已发生PSCI 的饮食调护：遵循荤素搭配，保证高纤维、优质蛋白、维生素及不饱和脂肪酸等营养成分的摄入量，减少反式脂肪和饱和脂肪摄入的原则[42,45]，再根据个体差异辨证施膳，如肾精亏虚者可食核桃粥、黑木耳、桑葚、鲈鱼等补肾益智的食物；瘀血阻络者可食玉米粥、菠菜、荔枝、羊肉等活血化瘀之物；痰浊蒙窍者可食山药粥、胡萝卜、莲藕、鲫鱼等健脾化痰之物[48]。饮食调护时应了解食物之间以及食物与药物之间的禁忌关系，避免不良反应发生，以达药食协同调理的作用。

3 小结与展望

中医特色护理为PSCI 病人的护理提供了新思路，可有效改善脑卒中病人的认知障碍和日常生活能力。治疗本病中医护理适宜技术包括艾灸、耳穴埋豆和经穴推拿，具有疗效显著、操作简单、病人接受度高等优势。以八段锦和太极拳为主的中医传统功法，在PSCI疾病后期康复中发挥着重要作用，其受场地限制较小，简单易学，推广性高。情志调摄根据中医五行学说，采用以情胜情法、中医五色疗法和中医五行音乐疗法缓解PSCI 病人精神行为症状，进而改善其认知水平。辨证施膳依据中医饮食调养的原则，从预防和已发生PSCI 角度出发，根据证型不同选择食物，有利于预防或延缓认知障碍。但PSCI 病人的中医特色护理也存在一定问题：①中医护理技术研究多未针对不同分期和证型的PSCI 病人采取不同技术并辨证取穴，今后可采用循证医学方法进行辨证取穴；研究缺乏客观指标评价，今后可基于P300 事件相关电位或头颅核磁探究疗效。②情志调摄和辨证施膳临床研究较少，需进一步开展效果研究。③脑卒中作为优势病种已在临床形成中医护理方案，但PSCI 尚缺乏中医护理方案，现有的中医护理措施呈片状化、零散化，今后可采用循证医学方法将PSCI 的中医护理措施进行标准化和系统化。④PSCI 症状持续时间较长，多数病人回归家庭或社区需继续坚持进行后期康复，今后可基于移动医疗和医院、社区、家庭三元联动护理模式将中医护理推广至社区和家庭，为PSCI 病人提供延续护理。