陈 浪 王应旻

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

肥胖症是一种多因素相互作用而引起的慢性代谢性疾病，其发病机制与能量的摄入与消耗失衡有关，目前西医主要以低碳饮食、减重药物、减重代谢手术治疗为主，但是低碳饮食的依从性、药物的不良反应、手术的并发症仍困扰着肥胖患者[1]。因此寻找新的靶点防治肥胖症成为临床及基础研究的一大热点。肠道菌群由定植在人类肠道中的细菌、真菌、单细胞真核生物及少量病毒组成，其中绝大多数为肠道细菌，包括拟杆菌门、厚壁菌门、放线杆菌等。正常情况下，肠道菌群可保持一定范围的动态平衡，维持机体正常生理功能。现代研究表明，肠道菌群组成的变化与肥胖症、多囊卵巢综合征、2型糖尿病、炎症性肠病、肠易激综合征等疾病相关。因此，以肠道菌群改变为新的靶点，寻求防治单纯性肥胖症的有效药物成为目前肥胖症研究的一个新方向。

1 单纯性肥胖症中的肠道菌群变化和致病机制

动物实验发现，肠道菌群可促进能量的吸收和存储，后续研究显示肥胖人群的肠道菌群主要表现为细菌多样性降低，厚壁菌门细菌增多，拟杆菌门细菌减少[2]。厚壁菌门与糖类、脂肪和氨基酸代谢相关，帮助宿主从饮食中吸取能量[3]，因而可被称为“胖菌”。肠道菌群参与肥胖症发生机制可能与肠道屏障功能受损，炎性因子的释放而致全身慢性低度炎症[4]，进而影响胆汁酸的代谢[5]及短链脂肪酸在宿主摄食行为及能量储存等因素相关。

2 脾肾两脏与肠道菌群的相关性

中医学有关肥胖症论述颇多，《黄帝内经》中就有“民华食而脂肥”“肥贵人，则膏粱之疾也”“年五十，体重，耳目不聪矣”，可见当时就认为该病与先天禀赋、饮食、年龄相关。后世医家不断发展充实，大多从气虚、痰湿论治。痰湿的产生与脾肾两脏密切相关，《景岳全书》有言“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，可见脾为生痰之源，肾为生痰之本，且痰湿既是水液代谢障碍的病理产物，又会影响气血的生化与运行。笔者认为本病为本虚标实之证，气虚为本，痰湿为标。气虚主要责之脾肾两脏，脾胃为水谷之海，肾为精血之海，脾肾互赞，相辅相成。肾司开合，为主水之脏，脾主运化，为水液代谢枢纽。脾失健运，肾失蒸化，水谷精微不得濡养机体，则停而为饮，聚而为痰，滞而为湿。由此可见脾肾两脏的功能失调在肥胖症的发病中起到重要作用。中医虽无肠道菌群失调一说，但通过肠道菌群失调所致的临床症状发现其与中医脾肾两脏密切相关，现代研究亦表明肠道菌群失调与脾肾两脏功能失司密切相关[6]。

2.1 脾虚与肠道菌群失调：脾为后天之本，主运化，为水液代谢之枢纽。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，脾主为胃行其津液者也。”若脾主运化功能失司，则可致痰饮、水湿内停，滞留周身皮肤腠理之间，而致肥胖诸症丛生。脾与肠道功能密切相关，脾虚湿盛，失于运化，水反为湿，谷反为滞，肠道分清泌浊及传导功能失司，而致泄泻。《症因脉治·内伤泄泻》曰：脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。何珂等[7]通过研究表明脾虚湿困型肥胖症患者拟杆菌门数量减少，拟杆菌门/厚壁菌门比值下降，存在明显肠道菌群失调表现，且在肥胖合并血糖异常患者中表现更为显著。

2.2 肾虚与肠道菌群失调：肾为先天之本，主水之脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器。肾阳虚衰，无以化气行水，水湿内停，泛溢肌肤，引发肥胖。许叔微言：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，维终日米不熟，其何能化。”肾和肠道功能亦有密切关系。肾司二便，开窍于二阴，久泄不止，下多亡阴及阳，当求责之肾。粪便的排泄与肠道传导功能相关，亦离不开肾脏的气化功能。肾虚亦可导致肠道功能失调，肾阳不足，命门火衰，肠道失于温化，而成泄泻腹痛之症。临床用药亦表明，补肾类方药可使肠道中肠球菌、肠杆菌、酵母菌数量减少，而双歧杆菌和乳杆菌数量增加[8]。

3 辨证论治，标本兼顾，科学选方

中医药多靶点、多途径的作用特点，在治疗肥胖症这类多因素疾病中有独特优势，笔者认为本病为本虚标实之证，脾肾两虚为本，痰湿内盛为标。目前已有诸多研究显示中医药对肠道菌群有调节作用，研究显示健脾祛湿类、补益肝肾类均有调整肠道菌群作用[9]。

3.1 健脾化湿寻参苓：参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方由人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、白扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗10味中药组成，具有健脾益气、利水渗湿之功效。林陈娟等[10]采用穴位埋线联合参苓白术散加减治疗单纯性肥胖脾虚湿阻证患者的疗效显著，患者血脂代谢及临床症状均得到显著改善，诸多临床及药理研究已表明参苓白术散具有肠道微生态及代谢调节作用，其可提高拟杆菌门水平，降低厚壁杆菌门水平[11]；减轻高胰岛素血症，改善瘦素抵抗，降低血糖、血脂，缓解机体慢性低度炎症[12]；辅助益生菌生长，抑制致病菌增殖及定植，维持肠道局部微生态环境稳态，保护肠黏膜[13]。由此可见参苓白术散对脾虚湿阻型肥胖症疗效显著，其作用机制可能与改善肠道微生态有关。

3.2 温肾化饮觅真武：真武汤出自《伤寒论》，方由附子、茯苓、白术、生姜、芍药组成，具有温阳利水之功效。本方标本兼顾，温肾阳、暖脾土以治本，利水湿、散水气以治标；肾脾同温，温肾助阳为主，辅以暖土健脾；刚柔相济，温阳利水而不伤阴，益阴敛阴而不留邪。诸药合用，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。动物实验研究表明真武汤可以抑制肥胖大鼠的体重增长，降低李氏指数，降低甘油三酯及胆固醇水平，减轻瘦素抵抗，同时可提高肠道菌群的多样性，降低厚壁杆菌门丰度，提高拟杆菌门丰度，降低厚壁杆菌/拟杆菌比值[14]。白术具有促进双歧杆菌和乳杆菌等益生菌增殖，抑制有害菌增殖的功能[15]。由此可见真武汤具有一定的减重、降脂、改善瘦素抵抗、调整肠道微生态作用。

4 小结

近年来，肥胖症发病率及危害逐渐升高，而现有的治疗手段仍有不足之处。临床及实验研究显示调整肠道菌群是防治单纯性肥胖症的一大方向，而中医药具有调节肠道菌群，改善机体代谢作用。中医学从脾肾两虚之本、痰湿内盛之标出发，标本兼顾，运用调补脾肾类中药可有效降低体重指数，调整机体代谢，改善肠道菌群紊乱状态。因此从脾肾出发，运用中医药靶向调节肠道菌群治疗单纯性肥胖症，具有一定临床可行性。