余文芳，陆元善

（上海交通大学附属第一人民医院输血科，上海 200080）

妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎是一种严重的妊娠期合并症，发病率约占妊娠妇女的1/25 000，占妊娠合并胰腺炎的4%[1]，其中95%发生在妊娠晚期[2]。近年来，妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的发病率逐年升高，因其早期症状不典型，且病情凶险，若诊治不及时，极易造成孕产妇死亡或胎儿流产、死胎，早期快速降低血脂水平是治疗该病的关键[3]。由于妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的发病率相对较低，但后果很严重，且目前尚无相关诊治指南，本研究拟通过对2例妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎患者的回顾性分析，帮助临床提高对该病的认识。

1 材料和方法

1.1 研究对象

患者1：女，30岁，因“孕28+5周，下腹痛1 d”入院，2 d前进食油腻食物后，出现下腹持续性疼痛，伴恶心呕吐1 d，呕吐物为胃内容物；患者孕期产检血压和血糖正常，孕期有高胆固醇血症。经一系列实验室检查后，明确诊断为妊娠合并高脂血症性胰腺炎。

患者2：女，35岁，因“孕37+6周，下腹痛1 d”入院，1 d前无明显诱因出现下腹痛，伴呕吐，患者既往高脂血症病史，完善实验室检查后明确诊断为妊娠合并高脂血症性胰腺炎。

1.2 方法

对2例患者进行体格检查、生化项目检测、B超和电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查。严格按实验室标准操作规程进行操作。

1.3 仪器与试剂

采用ADVIA2400全自动生化分析仪（德国西门子公司）及配套试剂、校准品和质控品检测淀粉酶（amylase，AMY）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）和钙水平。

2 结果

2.1 体格检查

患者1：体温38.5 ℃，血压14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齐，肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，上腹部压痛明显，质地硬，轮廓不清，胎儿胎心次数140次/min，胎动有。

患者2：体温37.0 ℃，血压14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齐，肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部隆起，肝脾肋下未及，胎儿胎心次数140次/min，胎动有，胎心监护提示有宫缩，无阴道流血、流液。

2.2 实验室及影像学检查

患者1：尿AMY 11 756U/L（升高），血清AMY 566 U/L（升高），肝功能正常，TC 17.63 mmol/L（升高），TG 63.93 mmol/L（升高），钙2.20 mmol/L（正常），电解质及凝血功能因严重脂血而无法检测。B超检测结果提示脂肪肝，胰腺形态肿大，回声欠均匀，胰腺炎可能。CT检查示胰腺炎征象，周围腹膜后间隙大量积液，腹腔积液，大网膜和小肠系膜肿胀，CT分级为D级。

患者2：尿AMY 3 725 U/L（升高），血清AMY 163 U/L（升高），TC 23.04 mmol/L（升高），TG 16.87 mmol/L（升高）。入院后行剖宫产，术后转入内科继续完善检查。术后血清AMY 3 725 U/L（升高），TC 24.08 mmol/L（升高），TG 65.70 mmol/L（升高），钙2.15 mmol/L（正常），电解质及凝血功能因脂血而无法检测。CT检查示胰腺肿胀，边界模糊，胰腺周围渗出较少，脾肾间隙见少量渗出。

2.3 治疗及预后

患者1：入院后给予禁食，胃肠减压，肠外营养，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎治疗，行血脂吸附+血浆置换（5次）快速降脂治疗，避免胰腺炎继续加重，因患者孕周小，胎儿未发现发育异常，且妊娠对病情发展无不良影响，故保胎治疗，定期检查胎儿发育；治疗10 d后，情况改善，无明显腹胀、腹痛不适，腹软，全腹无明显压痛、无反跳痛，TC降至5.49 mmol/L，TG降至9.55 mmol/L，好转出院。

患者2：入院后给予禁食，胃肠减压，肠外营养，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎，抗凝治疗，穿刺置管行血脂吸附+血浆置换（2次）快速降脂，补充电解质、白蛋白，利尿治疗，缩宫素静脉滴注减少恶露，治疗15 d后，病情改善，全腹无明显压痛及反跳痛，TC降至5.57 mmol/L，TG降至4.79 mmol/L，好转出院。

3 讨论

妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎是一种罕见的妊娠期合并症，其严重程度与新生儿窒息、孕产妇和胎儿死亡的风险显著相关[4]。正常孕妇通过脂质代谢的适应性变化，增加葡萄糖、孕酮和脂肪生成，减少脂质分解，以确保胎盘和生长中的胎儿对葡萄糖和脂质的需求[5]，但这些变化会导致血脂代谢异常孕妇发生严重的高TG血症[6]。高TG血症诱发急性胰腺炎的发病机制尚不完全清楚，可能为聚集在胰腺周围的TG被胰脂肪酶水解，导致游离脂肪酸水平升高，对腺泡细胞和毛细血管内皮产生毒性；同时，乳糜微粒浓度升高，导致毛细血管堵塞、缺血和酸中毒；在这种酸性环境中，游离脂肪酸激活胰蛋白酶原并诱发急性胰腺炎[7-8]。

妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的主要临床表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐，症状无特异性，但可通过实验室检测和影像学检查确诊。高脂血症性急性胰腺炎的实验室诊断标准为：除有急性胰腺炎的临床表现外，TG≥11.3 mmol/L或TG为5.56～11.30 mmol/L，但血清呈乳糜状，排除其他胰腺炎常见病因[9-10]；AMY和脂肪酶联合检测可将诊断敏感性提高到94%，而AMY单项检测的敏感性为81%；孕妇血清AMY和脂肪酶水平高于参考区间上限3倍以上对诊断有阳性预测价值[11]，血清钙水平的降低程度可反映该病的严重程度[3]。急性胰腺炎的影像学检查包括增强CT、磁共振成像或腹部超声，其中CT可明确诊断[12]。妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎诊断较为困难，发病表现为腹痛，而且急性胰腺炎本身可因腹膜刺激而引起分娩。因此，应与伴有急性腹痛的内外科疾病，如心肌梗死、消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎、急性肠系膜缺血、胃肠或胰腺癌、肾盂肾炎等鉴别[13]。早期通过血浆净化来快速降低血脂水平是治疗妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的关键，本研究的2例患者均应用血浆净化技术快速降低血浆TG水平，最终好转出院。

综上所述，妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎是一种罕见且严重的疾病，往往会发生较多的并发症，早期应用血浆净化技术快速降低血脂水平是该病治疗的关键。由于妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的诊治指南尚未建立，对该病诊疗过程的总结有助于临床提高对其的认识。