付 雪 周 军

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 超声科， 湖北 宜昌 443003)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是一种全球性疾病，由深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)组成，其中DVT 常常发生于下肢深静脉[1-2]，其形成与静脉管壁受损、静脉血流瘀滞和血液高凝状态有关[3]。在拥有3亿人口的6个欧洲国家中，每年发生近50万例DVT[4]。下肢DVT患者主要表现为患肢肿胀、疼痛、色素沉着及溃疡等血栓后综合征，严重可导致患肢残疾[5-6]。血栓脱落是引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要原因，表现为突发胸痛或呼吸困难，通常会危及患者生命。根据血栓形成的时间，临床上将血栓分为急性期(血栓形成后2周以内)、亚急性期(2周至6个月)和慢性期血栓(6个月以上)。不同时期血栓的临床治疗方法和预后存在差异，因此对其作出及时的诊断及评估显得尤为重要。临床医生主要借助影像学检查来识别DVT，“静脉造影术”是诊断DVT的金标准，但由于其价格昂贵且具有辐射性和侵入性，难以在临床推广应用[7]。超声具有安全、无创及可重复性强的特点，是诊断及评估DVT的一种重要方法。本文主要对不同超声技术在DVT疾病中的应用价值进行综述。

1 常规超声在DVT中的应用

常规超声技术包括二维灰阶超声和多普勒超声，是筛查DVT的首选影像学方法[8]。有学者研究了1 233名病理诊断为DVT的患者，发现常规超声检出1 097例，其检出率为88.97%[9]。

二维灰阶超声是一种灰度调制型超声，当血管内血栓形成时，二维灰阶超声主要表现为静脉血管腔内出现血栓样回声和血管腔不可被压瘪。急性期血栓表现为低回声，血栓填充在静脉管腔中使管腔局部扩张，其管径通常大于伴行动脉管径。随着时间的延长，血栓进入慢性期时，其回声稍增高，静脉管壁纤维化、管腔变细，有时可见到侧支循环形成[10-11]。

多普勒超声是利用多普勒效应的原理显示脏器内血流情况的技术，主要包含彩色多普勒和频谱多普勒。DVT形成时，彩色多普勒上显示为血流信号消失或者血流信号充盈缺损而呈现“轨道征”，当有侧支循环形成时可以显示侧支循环的血流信号。频谱多普勒常表现为波形缺乏自主性和呼吸期相。在肢体远端按压没有血栓的静脉血管时，频谱多普勒上可以见到一个尖锐“峰样”血流信号，如果“峰样”血流信号钝化或缺失，则提示按压处近端静脉血管阻塞或者血栓形成[12]。新鲜血栓因对血管壁粘附不牢固，使用探头加压时易造成血栓脱落而致PE。因此，检查时不宜一开始就采用探头加压，应先使用彩色多普勒检查，且检查过程中动作应尽量轻柔，避免血栓脱落造成组织和器官栓塞[13]。彩色多普勒有助于评估血栓形成段静脉血管(即非闭塞性DVT)的残留血流量，并有助于确认无法进行压迫操作的段静脉血管(例如腔静脉)是否通畅[12]。综合使用二维灰阶超声和多普勒超声可提高常规超声对于DVT的诊断效能[14]。

2 超声造影在DVT中的应用

超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)技术是通过将含气的微泡造影剂注射入血管内，人为在血管内形成一种声阻抗差极大的液-气界面，增强后散射的强度，从而提高超声图像分辨率。CEUS无辐射，患者耐受性好，可以实时增强显像，并且能够弥补因肥胖、软组织水肿或局部严重炎症导致常规超声图像质量欠佳的缺陷[15-16]。Smith等[17]共研究了60条静脉血管，常规超声完全显示了43条，显示率为71.6%，CEUS完全显示了55条，其显示率为91.6%，表明CEUS可以改善下肢深静脉的可视化，增加DVT的确诊率。

当血管内没有血栓时，造影剂微泡呈高回声，迅速且均匀充盈整个静脉管腔，于管壁边缘出现一线样低回声带；当血栓为附壁血栓时，造影剂分布不均匀，高回声的造影剂与管壁之间可见低-无回声的血栓影像；当血栓完全堵塞静脉血管时，检查段血管无造影剂通过[18]。郑毅等[19]研究发现，治愈组、显效组及有效组的DVT患者溶栓后3天、5天下腔静脉内造影剂峰值强度及曲线上升支斜率与溶栓后1天相比，具有统计学差异。表明超声造影技术能够发现下肢DVT患者血管再通后血流灌注的细微改变，超声造影灌注参数可评价下肢DVT置管溶栓疗效。

3 超声弹性成像技术在DVT中的应用

超声弹性成像技术是在超声成像技术基础上发展起来的一项新技术。通过非侵入性地机械作用或者超声波对组织施加压力，计算组织的变形程度来评价组织硬度，从而推断组织的物理特性及组成成分[20-21]。超声弹性成像技术于1991年由Ophir 等[22]学者首次提出，主要分为应变弹性成像(strain elastography，SE)和剪切波弹性成像(shave wave elastography，SWE)。目前弹性成像技术已广泛应用于甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏和血栓的成像[23]。在血栓中的应用主要是通过评估血栓的弹性特征推测血栓的形成时间及临床分期，弥补常规超声不能对血栓进行分期的缺陷[24]。综合使用常规超声和弹性成像技术可以为临床治疗提供更多的指导信息。

3.1 应变弹性成像

SE也称为准静态弹性成像或实时弹性成像，是操作者借助探头对组织施加一定的机械压力，使组织发生变形，经过数字处理，获取受检组织受压前后形变图像的一种成像技术[25]。SE的评价方法主要有应变比值法和弹性5分法。

应变比值法是一种半定量法，通过计算感兴趣区域与周围组织的变形比获得。应变比值越大，组织越硬，反之组织越软。Mumoli等[26]采用弹性指数来代表血栓的相应变比值，分别对应于0(最硬)到6(最软)之间的绝对值。结果显示，急性期血栓有相似的弹性性质。其中急性期股静脉血栓的平均弹性指数为5.09±0.38，急性期腘静脉血栓的平均弹性指数为4.96±0.47。同样的，慢性期血栓也有相似的弹性性质。慢性期股静脉血栓和慢性期腘静脉血栓的平均弹性指数分别为2.46±0.66、2.48±0.59。急性期和慢性期之间的差异非常显著(P<0.001)，急性期血栓的应变值更小，弹性指数更高，表明SE可用于区分急性DVT和慢性DVT。

弹性5分法是一种定性法，不同弹性的组织采用不同颜色的图像表示。弹性较大的组织显示为红色，中等弹性和低弹性组织则分别显示为绿色和蓝色。Yi等[27]通过SE分析了132例下肢DVT患者，研究显示急性期血栓形成组中有70.9%病例呈红色，亚急性期血栓形成组中62.8%病例呈绿色，在慢性期血栓形成组中67.6%病例呈蓝色；急性期、亚急性期和慢性期血栓组的平均应变比值分别为0.19±0.13、0.97±0.33和4.07±1.33，三组之间的差异有统计学意义。此研究表明，SE可以对下肢DVT进行分期，为临床治疗提供指导。

3.2 剪切波弹性成像

SWE是一种动态弹性成像技术，它借助声波的声辐射力来刺激组织振动，产生剪切波，通过测量剪切波在组织中的传播速度，采用杨氏模量值对组织硬度进行量化。组织硬度越大，剪切波传播速度越快，同时其对应的杨氏模量值越大。

洪登科等[28]采用SWE对股总静脉血栓患者进行分析，研究表明急性期、亚急性期和慢性期股总静脉血栓的平均杨氏模量值分别为7.90 kPa、14.60 kPa和19.10 kPa，且两两之间的差异有统计学意义(均P<0.05)。结果提示，不同时期血栓的硬度不同，血栓硬度随着时间延长而增加，SWE可以评估血栓的分期。Mfoumou等[29]首次采用无创动态弹性成像技术SWE评估兔颈静脉内血栓，于2周内每天测量血栓的杨氏模量值。结果显示，平均杨氏模量值从1.0±0.6 kPa(手术后10 min)变化到5.3±1.6 kPa(手术后120 min)，再从7.9±2.8 kPa(手术后1天)变化到25.0±6.8 kPa(手术后14天)。研究发现，随着时间延长血栓相应的杨氏模量值增加，表明血栓组织的硬度随着时间延长而增加，SWE可动态监测血栓成熟情况。

3.3 SE与SWE在评估DVT中的比较

SE是一种静态弹性成像技术，主要有定性和半定量评估法，操作方法简捷，临床应用范围较为广泛，但检测过程中依靠操作者手动加压，检测结果具有一定的主观性[30]。同时，SE对于急性期血栓存在因加压操作造成血栓脱落，导致肺栓塞的风险。SWE是一种动态弹性成像技术，检测过程中无需操作者手动加压，可以客观的定量评估血栓硬度。但是当检测部位水肿或者炎症比较严重时可能会影响剪切波的传播速度[31]，进而对检测结果造成一定影响。

4 展望

超声具有安全、操作简单、可重复性强的特点，是诊断DVT的首选影像学方法。不同的超声技术在DVT中的应用价值不同，综合使用多种技术可以提高其对DVT的诊断及评估效能。目前，弹性成像技术在DVT中的应用依然受到操作者和患者条件的限制，仍需要大样本临床研究及规范的统一操作标准，以提高其在DVT中的应用价值，从而更好地服务于临床治疗工作。