张 艳

机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要方法，而气胸一向被认为是机械通气的相对禁忌证[1]。因此，如果对ARDS同时合并气胸的病人实施机械通气治疗，即在已经出现了肺损伤的情况下再进行有可能进一步加重肺损伤的正压通气治疗，将大大增加治疗护理难度。我院2019年8月对1例DebakeyⅡ型主动脉夹层术后重度ARDS合并反复气胸病人在个体化机械通气辅助联合俯卧位通气及多频振动排痰护理下，完成了救治工作。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，56岁，体重90 kg，身高175 cm，体质指数(BMI)29.4 kg/m2，理想体重(ideal body weight，IBW)67 kg，入院前5年开始出现胸闷气喘，随后症状逐渐加重，2019年7月24日行胸腹主动脉血管成像显示主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅡ型)，为进一步治疗于2019年7月25日入我院治疗,病人既往有高血压病史，否认慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等呼吸系统病史。完善术前检查，排除手术禁忌证后，心胸血管外科医生于2019年7月31日对该病人实施全身麻醉下行“升主动脉→右头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉转流术+主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”，术后病人转入重症医学科治疗。入重症监护室(ICU)时病人呈麻醉状态，尚未苏醒，自主呼吸尚未恢复，入ICU后给予机械通气辅助通气治疗，参数设置为压力控制同步间歇指令通气(pressure control synchronized intermittent mandatory ventilation，P-SIMV)，控制压力(pressure control，PC)12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)4 cmH2O，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)40%，监测气道峰压(peak airway pressure，Ppeak)17 cmH2O，呼出潮气量(tidal volumn，Vt)600 mL，入ICU后首次血气分析提示氧合指数(PaO2/FiO2)125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，床边胸部X线片提示两肺弥漫性渗出影，结合血气分析及胸部X线片结果，考虑病人存在ARDS(中度)，值……