刘平鑫，韩新科，李杰，张经中（解放军联勤保障部队990医院普外科，河南 信阳464000）

腹腔镜根治性切除术为临床治疗右半结肠肿瘤的有效手段，可清扫肿瘤淋巴结，切除病灶部位，有效延长患者的生存期［1］。中间入路是腹腔镜根治性切除术治疗右半结肠肿瘤的常用入路方式，通过以融合筋膜间隙建立外科平面，以系膜静脉作为标记，对回结肠血管进行明确的解剖，从而清扫淋巴结［2］。但该入路方式的技术要求高，且右半结肠血管变异较复杂，胰头前区域的解剖更易增加术中出血量，故仍需寻求更安全有效的入路方式［3］。而改良中间入路是以胰头前区域为中心的“耳型”改良入路进行手术，可能对右半结肠肿瘤有较好的疗效。本研究重点对比中间入路与改良中间入路腹腔镜根治性切除术治疗右半结肠肿瘤的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月在我院择期行腹腔镜根治性切除术治疗的62例右半结肠肿瘤患者，随机编号1～62号，将奇数归为对照组，偶数归为观察组，两组各31例。对照组中男23例、女8例；年龄26～65（51.36±6.48）岁；肿瘤部位：盲肠16例、升结肠7例、结肠肝区5例、横结肠近肝区3例。观察组中男22例、女9例；年龄27～63（51.41±6.37）岁；肿瘤部位：盲肠17例、升结肠8例、结肠肝区3例、横结肠近肝区3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属均知情并签署同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》［4］中结肠肿瘤诊断标准；②肿瘤直径≤10cm；③符合腹腔镜根治性切除术适应证。（2）排除标准：①既往有腹部手术史；②合并其他重要脏器恶性肿瘤；③术前伴急性肠穿孔及消化道出血。

1.3 方法 患者均由同一组手术人员完成操作，术前均详细检查肿瘤的大小及位置，患者均行全身麻醉及气管插管，取仰卧位，头低脚高左倾位，双腿分开，扶镜医生位于双腿间，行腹腔镜根治性切除术。对照组采取中间入路腹腔镜根治性切除术：术者于回结肠血管下缘将结肠系膜切开，沿着Toldt间隙分离，沿着肠系膜上血管方向对右半结肠进行游离处理，依次结扎回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管，离断右半结肠血管，清扫淋巴结。在上腹部正中做切口，交联吻合回肠与横结肠，后将肠管放回腹腔，关闭肠系膜裂孔，检查无活动性出血后，于右结肠旁沟置负压引流管一根，关腹。观察组采取改良中间入路腹腔镜根治性切除术：离断胃结肠韧带及大网膜右侧份，将横结肠系膜前页显露出来，沿胰腺下缘自左向右切开横结肠系膜前页，进入融合筋膜间隙，将结肠中静脉显露出来，将横结肠系膜垂直提起，游离并显露结肠中动脉，根部切断结肠中动脉、右动脉，提起回结肠血管，切开下方系膜，稍分离，显露部分的右侧Toldt间隙，游离回结肠动静脉，按预定路线切断末段回肠系膜及边缘血管，沿Toldt间隙向外侧游离右侧结肠，绕脐部正中做5cm左右切口，切除肿瘤，重建消化道，后期操作与对照组一致。

1.4 临床观察指标 （1）记录两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、术后排气时间及住院时间；（2）统计两组手术并发症发生情况，包括肠梗阻、肠损伤、腹腔脓肿及输尿管损伤。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 23.0软件分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及住院时间比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后排气时间、清扫淋巴结数及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标及住院时间比较（±s）

表1 两组手术指标及住院时间比较（±s）

?

2.2 两组并发症发生率比较 两组手术并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

右半结肠肿瘤为胃肠道常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率、病死率，需在早期发现时及时予以根治术治疗，以延长患者生存期［5］。目前，腹腔镜根治性切除术是治疗结肠肿瘤的有效手段，因其创伤小、出血少、术后恢复快的特点在临床得到广泛应用［6］。腹腔镜根治性切除术的入路方式以内侧中间入路为主，但该手术操作难度较大，需要经验丰富的术者，且手术时间较长，难以普遍应用［7］。因此，探索更为安全有效的入路方式尤为重要。

本研究对右半结肠肿瘤患者分别采取改良中间入路、中间入路腹腔镜根治性切除术，结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明与中间入路比较，改良中间入路腹腔镜根治性切除术治疗右半结肠肿瘤的效果较好。分析原因在于，中间入路是沿右半结肠静脉解剖肠系膜静脉，将系膜静脉的主干分离出来，手术视野清晰，可将淋巴彻底清扫［8］。但此入路操作复杂，且由于静脉壁与主支血管较近，解剖血管难度较大，术中容易误伤血管，导致术中出血量增加。因此，需要经验丰富的术者进行手术操作，具有一定的局限性。同时，对于体型肥胖的患者，系膜静脉暴露不明显时直接对结肠系膜切开会增加系膜静脉的操作，使术中出血量增加。而改良中间入路为近几年临床经不断探索，逐渐用于右半结肠肿瘤的手术入路方式，具有如下优势：（1）改良中间入路优先分离结肠中静脉，可以预防术者在为患者分离结肠中动脉时，误伤结肠中静脉，减少出血量；（2）改良中间入路充分暴露胰头前区域，可有效避免患者的血管损伤，且即使术中发生出血，也便于术者及时判定出血源头并采取止血措施，利于减少术中大出血的发生；（3）与传统中间入路相比，改良中间入路更利于全结肠系膜切除的实施；（4）改良中间入路对胰头前区域进行由上至下的分离，且各解剖间隙较明确，可避免自下而上分离引发的胰漏及出血等，可减少患者的损伤，利于患者的术后恢复［9，10］。此外，本研究中两组术后排气时间、住院时间、清扫淋巴结数及手术并发症发生率未见明显差异，说明改良中间入路与中间入路腹腔镜根治性切除术具有同样的手术疗效，都能有效清扫淋巴结，治疗右半结肠肿瘤患者。

综上所述，改良中间入路、中间入路的腹腔镜根治性切除术治疗右半结肠肿瘤的效果均较好，但改良中间入路可有效缩短手术时间，减少术中出血量，且不会增加术后并发症发生。