（秦皇岛市医疗保险基金管理中心 河北 秦皇岛 066000）

医疗保障制度发展二十年，我国医保基金规模不断扩大，是整个医疗保障体系得以有效运行的财力保证。在迅速发展的同时，医保基金监管也暴露出了一些问题，不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为严重威胁着医保基金安全。秦皇岛市医疗保障局积极运用信息化成果，加强信息化监管，开发建设了医疗保险智能监管系统，实现了医保基金监管全过程覆盖。医疗保险智能监管系统的运用，提升了医保基金监管的效能，基金监管更具有精准性、实时性，有效地保证了基金安全。

一、智能监管系统建设的必要性

2018年，秦皇岛市医疗保险信息系统升级到“金保核心三版”。全市基本医疗保险，按病种分值结算定点医疗机构住院费用结算方式。新的业务系统、新的结算方式迫切需要一种新的基金监管模式，来保障日益膨胀的基金规模对基金监管工作的要求。通过论证人工审核模式和智能审核模式的运行特点，认为智能监管系统是一个覆盖事前提醒、事中控制、事后处罚全过程的智能、全程、精确的监管系统，能够满监管工作需要。通过对国内运行的几类医保智能监管模式的分析借鉴，梳理出适合本地医保监管业务的智能审核模式和流程，系统当年建成运行。

二、智能监管系统的功能

智能监管系统涵盖多个业务功能，每个功能既有独立性，又和其他功能相互关联，最终……