丁君怡，陈家应

1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学附属口腔医院人力资源部，江苏 南京 210029

公立医院作为政府履行对人民群众健康责任的执行者，其服务的优劣将直接影响到人民群众的健康权益。临床医师是公立医院医疗服务的核心，其行为表现以及个人发展，与医院的整体发展息息相关。因此，有效调动医师的工作积极性，是提升医院整体医疗服务质量和效率的关键，更是保障医院可持续发展的基础。

2009年新医改以来，国家颁布的各项医药卫生体制改革的政策，屡次提到要建立健全公立医院绩效考核制度，充分调动医务人员的积极性，可见其在现代医院改革乃至医药卫生体制改革中的重要意义。回顾总结文献资料，目前，在公立医院绩效管理活动中，正确界定临床医师绩效、有效引导和规范医师服务行为、调动医师积极性、实现医疗质量持续改进、处理好公益性和经济收入等问题，都是医院管理者无法回避的重要问题。笔者拟就这些问题进行具体分析。

一、临床医师绩效界定

临床医师是政府公益性医疗卫生服务的主要提供者。从这一职能出发，临床医师的绩效应该是与其提供的医疗服务直接相关，反映其所提供的医疗服务的能力、质量、效果、效率等。

（一）临床医师的能力

临床医师的能力直接影响医疗服务的质量、效率和患者满意度等，关乎患者的生命健康。创造良好的条件，不断促进临床医师能力的提高，加强对优秀临床医师的培养，是提高医院核心竞争力，保障其长远发展的重要工作［1］。因此，临床医师的能力应该是其绩效的重要组成部分。临床医师的能力主要反映在以下三个方面：①专业知识与技能，指临床医师的专业基础，是其开展一切临床诊疗工作的基本要求和前提保障。对于其知识技能的考核主要体现在国家对其执业资格的考核与认定，医师规范化培训的整体表现和考核成绩，专业职称的考核，医院定期的临床“三基”（基本理论、基本知识、基本能力）考核，以及医师参加医院、省市、国家以及国际不同层级的专业技能比赛的成绩等。②责任承担的能力，主要指医师临床工作的完成能力，包括教学能力、科研能力、专业创新能力等。其能力的考核主要体现在临床工作量指标完成情况，教学情况（学校专业知识授课、讲座，临床带教，科室交流讲座等），专业学术论文发表情况，中标课题情况，专利申请与转化情况等，根据不同情况赋予不同的权重，制定可量化的考核标准，是体现临床医师医教研能力的重要指标。③自我学习与成长，医师的自我学习是其能力提高的重要途径，也是积极进取，追求发展进步的重要体现，医师的学习与成长也能够进一步推动医院的良好发展，是医师能力考核极为重要的一部分。主要体现在参加医学继续教育情况（学历的提升，考取国际专业机构的资格认证等），专业学术、技能培训情况，参加国内及国际学术交流情况，开展、引进新技术、新项目情况等。

（二）医疗服务质量

质量是医疗服务管理的核心，是保障医疗安全最重要的方面。因此，提高医疗服务质量应该是医师绩效的核心内容，评价其服务过程和产出。加强医院管理，提高医疗服务质量，真正做到“以患者为中心”，为群众提供优质、高效、安全的医疗服务，是现代公立医院改革发展的重要目标之一。在国际范围，医疗服务质量同样是医院及人员考核的中心标准。一方面，医院内部要重视对医务人员业务能力的培训，通过定期开展专业技能培训、医患沟通技巧培训、医学伦理培训等，不断提升其职业素养以及人文素养，提升相关人员岗位胜任力［2］。另一方面，针对临床医师应建立科学、合理的服务质量考核体系，包括技术质量指标，如治愈率、好转率、病死率、诊断正确率、术后感染发生率、单病种质量控制等专业数据，以及服务质量指标，如患者投诉率、患者表扬情况、医患纠纷情况、患者满意度评价等，其中患者的满意度评价是体现医院“以患者为中心”提供医疗服务的重要评价指标，应予以高度重视。考核指标的选取以及权重的设置应由医院管理层、职能部门、临床医师以及患者共同参与制定，以保障考核指标的全面、公平、有效。

（三）医疗服务效果

效果是用于评价医疗服务的结果，即我们常说的临床疗效，是医患双方关注的焦点和根本问题，是医疗服务质量好坏的重要评测标准［3］。临床疗效可以反映一个医院、科室及医师诊疗技术的使用成效和水平。公立医院在不断完善临床医师绩效考核体系的同时，应该将临床疗效纳入医师的绩效考核指标中，提升临床医师对治疗效果的重视，从而引导正确的诊疗行为。临床疗效作为医师绩效的重要组成部分，体现在诊治结果、患者感受、质量控制等多个方面。对于临床疗效的考核，要注意区分不同科室、不同病种间的差异，注重对单一病种临床疗效的横向比较，以考核医师的绩效。同时根据不同病种的性质，治疗难易程度等调整评价指标的构成及权重。其中包括实验室结果、影像学检测、临床客观指标等医学专业数据，患者的人均费用、合理用药、材占比等资源消耗数据，以及患者对于疗效的接受程度及满意度等主观体验。

（四）医疗服务效率

我国人口基数庞大，对医疗服务的需求量大，医疗资源严重不足，尤其是高水平、高层次的医师及医疗服务机构十分有限。因此，在保障医疗质量的前提下，应该不断提高临床医师医疗服务的效率，利用有限的资源尽可能多地解决患者的医疗需求，提升国民整体健康水平。提升服务效率的同时可以降低医院的成本支出，增加医院经济效益。从具体的绩效考核指标来讲，服务效率主要体现在医师日平均诊疗人次、门诊诊疗总人次、床位使用率等方面［4］。

二、引导和规范医师服务行为

2009年新医药卫生体制改革方案对公共医疗卫生服务提出了明确的定位与要求，即公立医院必须以公益性质为基础，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，最终目的是为群众提供安全有效、方便及时、质优价廉的医疗卫生服务。

改革公立医院绩效管理，健全以公益性为导向的绩效考核机制已成为公立医院管理的一项重要任务，关系到医院的长久稳定发展。对于医师的绩效考核，也应该以国家对公立医院的发展要求为导向，改变过去重视经济指标和服务数量，过度追求利润最大化的绩效观念，将考核重点放在加强服务规范性，改进服务质量，提升患者体验，提高患者满意度等方面。主要通过对绩效考核指标的设定，从而正确引导医师加强服务理念，主动规范自己的诊疗行为。例如，为了加强对服务质量的重视，强调质量优先的原则，医院可以将医疗服务质量、服务效率、患者满意度等指标作为绩效考核的核心内容，赋予较高的权重，作为医师薪酬发放和荣誉评定等的前提指标，引导医师在保障医疗质量和安全的前提下，追求合理、合法的经济收入。再比如，为了减轻患者负担，避免医生的“大处方”“大检查”、选择性医疗、过度医疗等不良行为，医院可以加强对患者人均费用指标的考核，而将总体工作量放在一个相对次要的位置，引导医师提高服务效率，增加服务量。最后，根据医院不同的发展阶段，结合医院当前的管理目标，迫切需要解决、改进的问题等制定绩效考核的重点指标，给出详细的评价标准和奖惩机制，从而引导和规范医师的服务行为与医院整体的改革发展保持一致。

三、调动医师积极性

医师绩效管理的目的是通过绩效考核，将考核结果用以促进医师的绩效改善，提升个人能力，最终实现医院的发展目标。医务人员作为医院的核心竞争力，其对工作满意度的高低，积极性的强弱直接影响医院的发展［5］。因此，将绩效考核结果与医院的激励机制联系起来，结合医院自身发展实际，充分发挥医院的主导作用，充分利用物质和精神激励手段，以调动医师工作的主动性、积极性。

通常，在医院的绩效考核体系中，只要达到或者超过初定绩效标准，都应给予奖励，但奖励能够产生激励作用必须满足的条件是：一是此项奖励结果是被考核人重视的指标，二是所获得的奖励与被考核人的付出相一致，达到预期。因为个体需求存在差异性，每个人对于激励的阈值不同，因此，强化普通员工长期化考核，针对特定人员制定实施不同的绩效管理办法，不断改善激励政策［6］。建立多维交叉的激励机制，满足不同医师群体的需求，是调动医师积极性，提高医师绩效的重要保障。

（一）物质激励手段

物质激励目前依旧是最有效、最直接的激励形式。将绩效考核的结果与医师的薪酬收入挂钩，包括工资、奖金、津贴、年终奖及其他福利等。可以考虑设立绩效专项基金，用以奖励在绩效考核中有突出表现的医生。同时对于工作强度较大的岗位有所倾斜，比如给予岗位补贴等。在保障医疗质量持续改进，医院稳定发展的前提下，合理地增加医师的收入。在医院内部，对于不同层次的医师也应该拉开一定的差距，绩效激励手段采取奖惩结合，对于达不到绩效考核标准的个人，实行扣减相关奖金、津贴等，反之则予以额外奖励，获得与其自身价值和表现相符合的收入，更好地起到激励作用。

（二）精神激励手段

医师作为典型的“知识型员工”，除了物质追求之外，还有更多的自我实现、得到认可和尊重、自我提升发展等方面的需求［7］。物质激励手段虽然是最直接的，但是本身发挥的作用是有限、短暂的，精神激励手段的效用是长久、有效的。比如，丰富医师的工作内容，给予一定的自主调整工作时间的权利，改善医师工作环境；针对医师的需求，提供优质、高水平的培训学习，包括去更高层次医院进修，以及出国深造等；提供更加公平、合理的职位、职称晋升机会；提供更多的平台和渠道，让医师参与到医院建设和运营管理的决策中来，提升医师的集体存在感和归属感；三级医院的医生技术水平高，希望得到同行和患者的认可和尊重，可以评选医院名医、患者欢迎的医生、先进个人、优秀员工等等之类的称号，并将这些称号的获得与其绩效表现挂钩；将绩效考核各方面比较优秀的医师进行公示表扬，一方面可以扩大患者对于医疗信息的了解程度，另一方面医师可以更好地获得患者的信任和尊重。

医院设计有效的激励机制，考核目的是明确努力目标，将物质激励与精神激励相互结合、相互补充，以奖励为主、惩罚为辅，充分调动医师工作积极性，发挥医师的潜力，提高服务质量。

四、促进医疗质量持续改进

医疗质量指标包括医务人员的技术水平、医疗效果和工作质量等方面。医疗质量是医院管理的核心内容，而质量的持续改进是质量管理的永恒目标［8］，是满足患者需求，提高患者满意度，提升医院综合竞争力最直接有效的途径［9］。绩效考核的目的也是为了推进医疗质量的持续改进，确保医疗安全，通过绩效考核不断发现总结经验教训，在总结分析中持续改进。

持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的，注重过程管理、质量控制的一种质量管理理论，是一个长期、持续、动态的过程［10］。医疗质量的持续改进最终目的是为了满足患者必要的、合理的需求，减轻患者负担，更好地保障人民的生命健康。

绩效考核也是医院质量管理的重要环节，从绩效考核角度来讲，要实现医疗质量的持续改进，首先，要突出医疗质量为核心的考核理念，针对医疗质量管理中的问题，制定相应的绩效指标和评价标准，落实到人员的日常绩效中。对于临床医师而言，不仅要关注医师的专业知识和技术水平，还要强调人文关怀、患者体验等。针对提供医疗服务的能力、质量、效率等方面设定相应的考核指标，并赋予较高的权重，引起医师对于医疗质量足够的重视。而且要定期、经常性地开展质量考核工作，以便及时发现问题并有效解决。可以设立患者监督机制，加强患者参与，关注患者需求，确保医疗质量标准的有效落实。其次，在设置医疗质量考核指标时，要体现持续改进的原则，考核指标不是一成不变的，也不是单纯地以既定质量标准为依据，而是以当前的质量水平为参照，及时优化调整，设置一个通过努力可以达到的目标水平，从而让医生有积极性去改进，通过逐步提高考核标准，从而实现最终的目标。最后，要有及时有效的考核结果反馈机制。对于医疗质量的管理和考核是过程，根据考核结果，指导督促医师的改进和提高才是追求的结果，才具有持续性。医院对于医师的绩效考核要做到，让医师及时知晓绩效结果，对自身情况有明确的了解：经过一个阶段的工作，哪些方面得到了改进，哪些方面仍然存在问题，哪些方面产生新的问题，使其明确下一步改善的方向［9］。

五、平衡公益性和经济收入

我国公立医院是由政府举办的，非营利性的公益性医疗事业单位，承担着为群众提供基本医疗服务和公共卫生的社会责任，其公益性原则不能动摇，持续改进医疗服务质量，更好地保障人民群众健康，是医院改革发展的总体目标。与此同时，公立医院又处在市场经济的大环境中，医院的财政拨款不足，需要自负盈亏，医院的运营成本，人员工资的发放，药品、医疗设备等的购置等都需要从医院的诊疗收入中支出，经济效益是医院运行和实现其社会效益的物质基础和经济支撑。因此，在确定绩效考核指标内容时，应该充分考虑到社会效益与经济效益之间的平衡，两者兼顾，并有所侧重，社会效益优先，兼顾经济效益［11］。

如何做到有效地平衡公益性和经济收入？对于医务人员的绩效考核应该贯彻医院的发展要求和目标定位。首先，在医师的绩效指标中应该淡化利益导向，克服片面追求经济效益的弊端，避免将医师的绩效奖金与其经济效益直接挂钩，突出强调医疗质量、医疗效果、服务效率等指标对医师收入的影响，督促医师不断提高技术，改善服务。同时将医师参加义诊、健康宣教活动等列入绩效考核的内容，一方面可以充分发挥其社会效益，另一方面也在一定程度上提升了医师或医院的知名度和影响力，有助于经济效益的提升。

其次，要充分认识到坚持公益性原则，并不代表不要经济收入，国家鼓励医师追求合法、合理、合规的经济收入，以体现其劳动价值。而且，稳定、可观的经济收入，能够有效提高医师的工作积极性，促使其不断学习提高，更好地投身到医疗服务事业中，发挥其社会价值。对于医院而言，要严格整治“大处方”“大检查”、过度医疗等不良诊疗行为，转变经济增长模式，降低门诊/住院患者人均费用，减轻患者医疗费用的负担，提升整体服务质量，满足日益增长的服务需求，以高质量的服务吸引更多患者到医院接受服务，通过控制成本、提高效率，提升服务总量来实现经济收入的增长［12］。因此，在构建医师绩效指标时，要合理分配服务质量、患者满意度等公益性指标和工作量等经济效益指标所占的比重，充分体现多劳多得，优劳优酬的分配原则，实现社会效益和经济效益的共同提高。

公立医院作为具有鲜明特征的管理组织，其医师的绩效考核也具备不同于其他组织的特殊性。通过以上问题的分析，希望能够帮助医院管理者在各自医院建立相对科学、公平、完善、有效的绩效考核机制和思路，切实提高医院的人力资源管理利用效率，从而推动医院科学管理水平的提升，实现国家对于现代公立医院改革发展的总目标，保障人民群众的生命健康。