柴诗琦， 陈金军， 祁婷婷

南方医科大学附属南方医院 肝病中心， 广州 510515

肝硬化患者的出凝血系统变化复杂，处于脆弱的再平衡甚至高凝状态[1]。肝硬化门静脉血栓检出率高，虽然在一定程度上印证了肝硬化患者存在高凝状态，但可能与门静脉循环的特殊性有关。对肝硬化患者出凝血系统的颠覆性认知，使得重新审视传统凝血功能检测在反映这一人群出凝血倾向性的实用价值，以及输血或抗凝治疗的获益及风险。本文分别讨论肝硬化患者出凝血系统的整体矛盾性改变，及在门静脉系统和乙型肝炎肝硬化人群中的特殊性变化，并探讨当前出凝血功能检测手段的局限性，希望对临床和科研决策有所助益。

1 肝硬化患者出凝血系统的双向改变

由于脾功能亢进、血小板生成素减少或代偿不足、抗血小板抗体的产生及骨髓抑制等因素[2-4]，肝硬化患者通常会出现血小板数量的减少以及聚集、活化等功能障碍[5-6]。但血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)的增加又促进了血小板的黏附、聚集，使肝硬化患者的初级止血趋于平衡[7-9]。肝硬化患者大多数促凝血因子(如FⅤ、FⅦ、FⅩ)水平因肝脏合成功能受损而降低[10]。但主要由血管内皮合成的FⅧ因清除率降低而数量增加[11]，起抗凝作用的抗凝血酶和蛋白C、蛋白S 等水平降低[12-13]，因此凝血级联系统可能趋于平衡。目前，关于肝硬化患者纤溶系统功能变化的研究结果存在较大争议。肝硬化患者纤维蛋白原水平只在晚期时下降[14]，但常在肝硬化早期即存在结构异常。……