张 会， 王欣茹， 肖 丽， 咸建春

泰州市人民医院 肝病科， 江苏 泰州 225300

明确慢性HBV感染自然史的不同阶段，对判定预后和指导治疗十分重要[1-2]。但近年研究显示，有很大一部分慢性HBV感染者按其所处的免疫状态无法归类于自然史的任何一期，被认为是“不确定期”或“灰区(grey zone)”慢性HBV感染者[3-4]，从而影响临床诊疗管理。本文以我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]为锚点，探讨不确定期慢性HBV感染者的分布及治疗。

1 慢性HBV感染自然史相关不确定期

基于免疫状态，慢性HBV感染的自然史可分为4期，即免疫耐受期、免疫活动期、免疫控制期和再活动期。对应临床诊断的慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB、非活动HBsAg携带状态和HBeAg阴性CHB[2]。

在我国指南的自然史分期中，对HBsAg、HBV DNA的阈值多用“通常”作为前缀[2]，因此理论上不应存在HBsAg、HBV DNA不能覆盖的不确定期。但临床实际工作中主要以指南推荐的HBeAg、HBV DNA、ALT作为自然史分期与抗病毒适应证的依据，由于目前的分期是多变量综合判定的结果，而每一变量阈值对应分期的准确性均不高，故若按此3个变量且不考虑其建议阈值的“通常”，我国指南的自然史分期[与2018年美国肝病学会(AASLD)指南[5]的自然史分期一致]则出现如下相应不确定期：HBeAg阳性，HBV DNA 阳性～≤1×107IU/mL、ALT正常与HBeAg阳性，HBV DNA阳性～≤2×104IU/mL，ALT持续或反复异常是分别与免疫耐受期、免疫活动期相关的不确定期；HBeAg阴性，HBV DNA≥2×103IU/mL、ALT正常与HBeAg阴性，HBV DNA阳性～< 2×103IU/mL，ALT持续或反复异常是分别与免疫控制期、再活动期相关的不确定期。

2 临床上不确定期慢性HBV感染者占30%～40%，且绝大多数为HBeAg阴性

由于人口统计学资料、分类方法等的不同，不确定期慢性HBV感染分布数据的差异较大。……