戚锡铅 周男华

阈下焦虑抑郁是一种混合性焦虑抑郁（mixed anxiety-depressive disorder，MADD），介于正常与焦虑症、抑郁症之间的状态，患者表现出焦虑抑郁情绪但又不足以诊断为焦虑症、抑郁症[1]。随着社会工作、生活、学习压力的逐渐增大，各类人群出现焦虑抑郁共病的发病率逐渐增高。研究表明，入睡困难、早醒、多梦等失眠症状为MADD 的主要症状之一[2]。本研究通过对以失眠为主症的MADD 患者进行问卷调查，应用统计学方法研究，分析此类失眠患者的中医证型分布规律，为早期有效阻断焦虑抑郁共病提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2020 年3 月—2020 年10 月于浙江省宁波市中医院睡眠门诊就诊的以失眠为主症的MADD 患者111 例。本研究经本院医学伦理会审核通过（伦理编码：AF/SG-01/0.1/20210813001），患者本人签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 西医诊断标准 原发性失眠的诊断标准[3]：根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017）》（中华医学会神经病学分会）中失眠的诊断标准。MADD 的诊断标准[4]：根据《精神疾病诊断与统计手册第5 版》（DSM-V）提出的MADD 诊断标准。

1.3 中医诊断及辨证标准 中医将MADD 归于“郁病”“百合病”“脏躁”及以主症命名的病证范畴，后者以“不寐”最为常见。根据《中医内科学》[5]中不寐的辨证分型标准，分为五型：心脾两虚证、肝郁化火证、心肾不交证、心胆气虚证、痰热扰心证。

1.4 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）符合上述原发性失眠诊断标准；（3）符合上述MADD 诊断；（4）自愿合作，有一定语言表达能力。排除标准：（1）症状由物质、药物依赖或其他疾病引起；（2）诊断为抑郁症、焦虑症、惊恐障碍、精神分裂等精神疾病；（3）生命体征不平稳；（4）严重失语、认知障碍，无法沟通；（5）严重器质性疾病。

1.5 研究方法

1.5.1 研究实施 首先采用医院用焦虑抑郁量表（HADS）对调查对象进行初步筛选，对于焦虑、抑郁两个分量表得分均≥8 者，进一步采用诊断量表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[6-7]排除重度焦虑或抑郁患者，结合调查对象临床症状、体征、既往病史等，符合诊断标准、纳入标准且不符合任何一项排除标准。

1.5.2 调查指标 依据《中医内科学》拟定《不寐的证候分型》调查表。将中医失眠分为以下五型：（1）心脾两虚证：不易入睡、多梦易醒、头晕目眩、心悸、健忘、饮食无味、肢倦神疲、腹胀、便溏、面色少华；（2）肝郁化火证：不寐多梦、甚者彻夜不眠、急躁易怒、心烦、头晕、头胀、目赤、面红、耳鸣、口渴喜饮、口干、口苦、便秘；（3）心肾不交证：心烦不寐、入睡困难、心悸不安、头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热、盗汗、口舌生疮、五心烦热、手足心热、咽干少津、月经不调/遗精；（4）心胆气虚证：虚烦不寐、触事易惊、善太息、胆怯、心悸、胸胁不适、面色不华、呕恶；（5）痰热扰心证：心烦不寐、胸闷、头重、目眩、心烦、口苦、恶食、嗳气、吞酸。

1.5.3 调查内容及方法 调查表分为自填及访谈部分，其中调查者自行填写一般情况及匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）等内容；通过访谈方式记录调查者的失眠主症及伴随症状，在市名中医周男华主任指导下经过望闻问切以确定证型。

1.6 统计学方法 运用SPSS 24.0 软件对数据进行统计和分析，计数资料以百分比（%）表示，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用完全随机方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 此次调查的对象中年龄分布：＜40岁患者38 例，占34.23%；＞60 岁患者12 例，占10.81%；41～60 岁患者61 例，所占比例最高为54.95%。本次研究人群中，男性45 例，PSQI 得分（13.93±2.77）分；女性66 例，PSQI 得分（13.54±2.49）分。由此可见，以失眠为主症的MADD 患者主要以女性多见，但男性与女性之间的PSQI 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 中医证型分布 在111 例以失眠为主症的MADD 患者中肝郁化火证35 例，占31.53%；心肾不交证31 例，占27.93%；心脾两虚证22 例，占19.82%；痰热扰心证12 例，占10.81%；心胆气虚证11 例，占9.91%。以肝郁化火证及心肾不交证最为多见。入组患者进行PSQI 评分，肝郁化火证、心肾不交证的睡眠质量最差，心脾两虚证及痰热扰心证次之，心胆气虚证得分最低。肝郁化火和心肾不交两证型的PSQI 评分高于心胆气虚证（P 均＜0.05）。见表1。

表1 不同证型以失眠为主症的MADD 患者PSQI 评分比较（分，）

表1 不同证型以失眠为主症的MADD 患者PSQI 评分比较（分，）

注：MADD 为阈下焦虑抑郁；PSQI 为匹兹堡睡眠质量指数；与心胆气虚证比较，aP＜0.05

2.3 以失眠为主的MADD 中医伴随症状分布情况根据频数分析结果将中医症状由高到低排列，分别为：急躁易怒（63.6%）、口干（58.56%）、心烦（57.65%）、口苦（47.74%）、头晕（46.84%）、健忘（45.94%）、心悸（44.14%）、肢倦神疲（40.54%）、便溏（40.54%）、饮食无味（39.63%）、头胀（39.63%）、潮热（39.63%）、腰膝酸软（37.83%）、口渴喜饮（36.93%）、腹胀（33.33%）、耳鸣（33.33%）、便秘（31.53%）、处事易惊（31.53%）、心悸不安（28.82%）。这一结果涵盖了MADD 除失眠症状外的常见证候群。

3 讨论

MADD 是一种焦虑、抑郁症状均处于诊断标准以下，且同时伴有持续或间歇性植物神经症状的疾病，易转变为其他精神类疾病[8]。失眠是MADD 的主要症状之一，而长期失眠会影响生活质量，从而产生焦虑、抑郁的情绪，两者互为因果。国外研究表明，失眠是精神相关疾病的常见症状，并存在复杂的相互作用[9]。从中医气机理论分析，MADD 可扰乱脏腑气机，使诸脏气血阴阳失调，阴盛阳衰，阴阳失交则发为不寐[10]。

从患病年龄方面分析，以失眠主症的MADD 患者主要集中在40～60 岁年龄段的青中年人群，考虑与此人群处在工作、家庭的关键位置相关。临床治疗失眠人群时应注意疏导其压力，并在方药中注重疏肝泻火、调畅情志药物的使用[9]。从性别角度看，女性患病就诊率明显高于男性，但从客观睡眠质量评分上来分析，女性总体的睡眠质量并不低于男性，与国内外的流行病学及回顾性研究结论相符[12-13]。从中医证型分布特点看，以失眠为主症的MADD 患者的主要证型是肝郁化火证和心肾不交证。

中医证候是辨证的结果和论治的依据，是“辨证论治”的核心问题，因此对于该病的研究应首先从证候分布特点入手。门诊以失眠就诊的患者，若同时伴有急躁易怒、口干、心烦、口苦、头晕头胀或心悸、潮热、腰膝酸软、耳鸣等肝郁化火或心肾不交证候群，我们需高度怀疑MADD 的存在。因为失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且预后更差、危害更严重，需要高度重视及积极处理[14]。

在治疗方面，以失眠为主症的MADD 广泛存在于综合医院的神经科、睡眠门诊、情志门诊等，单纯的西医治疗并无针对性药物，就诊时多予心境稳定剂治疗，给患者带来较重的身心负担，致使服药依从性差，不利于疾病恢复。中医从整体观念出发，具有安全性高、药效缓和、患者认可度高等特点，在此疾病范畴有独特的优势。本研究根据《中医内科学》[5]对不寐病的五种证型，结合HADS 与PSQI 等相关量表，对临床常见的以失眠为主症的MADD 的证型分布、常见证候群及睡眠质量评分进行了分析，为中医治疗提供临床依据。