王剑云,邹妮

上海交通大学附属第一人民医院医院感染管理科，上海200080

2021年1月20日，某市两所三级医院同时在医院例行全员新型冠状病毒肺炎核酸检测主动筛查中各发现了1 例新型冠状病毒肺炎确诊病例。其中1 例患者为医院工勤转运人员，1 例患者为病区的护工。依据国家卫生健康委员会公告,将2019-nCoV 感染的肺炎纳入乙类传染病,采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。根据市级新型冠状病毒肺炎防控指挥中心的要求，立即将此2 例患者转诊至市新型冠状病毒肺炎诊治定点医疗机构，1月21日对两所医院实施封闭管理。患者确诊当日下午即委派市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作领导小组组织由市级管理、医疗、医院感染防控专家及疾控专家组成的工作组和专家组进驻医院，协同医院共同做好各项疫情防控工作。本文介绍医院感染专家组依据国家卫生健康委员会的有关诊疗方案[2-4],结合医院疫情防控工作实际制定了相关的制度以及流程，为疫情防控工作提供意见和指导。

1 医院感染应急管理运行现状分析

医院感染应急管理流程是为实现管控医院感染突发事件而进行的领导体制、工作模式、应急措施的总称，其包括指挥机制、响应机制以及保障机制。从现阶段流程的建立和实施上来看，具有了很大进步，其主要体现在，重大医院感染事件医院统一指挥，医院感染工作统一规划、应急流程统一实施，采取医院领导小组、医院工作小组和医院感染管理科三级部署。应急管理系统建设中，强化各类公共卫生突发事件的监测，加强监测信息的分析与评估，针对疫情和医院感染风险采用相应的应急措施等；在保障机制建设中，建立了一些物资保障制度等。但是随着新型冠状病毒肺炎相关医院突发事件发生的范围、诱因、影响扩大等因素的影响，当前的医院感染控制运行流程已经不能够适应于新型冠状病毒肺炎医院封闭管理期间医院感染管理的要求[5]。

1.1 传染病（新型冠状病毒肺炎）医院封闭期间的医院感染控制应急组织体系并没有建立 由于新型冠状病毒肺炎医院封闭管理期间医院运行的特殊性，在对医院感染工作的突发性、广泛性上并没有形成足够的认识，平时注重细菌感染防控能力建设，缺少医院闭环管理新型冠状病毒肺炎病毒感染应急处置预案，这就直接造成新型冠状病毒肺炎病毒感染防控相关工作连续性的缺失；造成在医院封闭管理期间新型冠状病毒肺炎医院感染应急管理工作的被动及滞后[6]。

1.2 传染病（新型冠状病毒肺炎）医院封闭期间应急管理流程不完善 虽然近年来强化了医院应急管理流程的建设，但是现有的流程仍旧存在突发传染病（如新型冠状病毒肺炎）适应性不强以及全院联动系统缺失的现象。其一，实行医院感染防控工作指导性管理是现行医院感染管理工作的主要方式，但是，随着新型冠状病毒肺炎疫情波及医院的事件频频发生，促使医院感染管理部门在突发新型冠状病毒肺炎事件管理中的作用提升，而现阶段医院感染管理部门未组织及建立相应的应急采样、消杀监管、应急检测队伍，则是造成医院感染管理部门不能适应于新型冠状病毒肺炎医院封闭管理期间紧急处置的关键性因素。其二，在医院感染管理部门自身应急流程建设中，未根据新型冠状病毒肺炎医院闭环管理的特殊性进行整合，实行信息统计、改造协调和采样监管“三合一”的改革，在实际整合中，并没有形成工作合力。

2 优化传染病（如新型冠状病毒肺炎）医院闭环管理期间医院感染应急管理流程的建议

2.1 建立相关机制性保障 其一，建立健全传染病（如新型冠状病毒肺炎）医院闭环管理期间医院感染防控应急管理相关流程，为突发事件管理提供相关制度、流程，充分调配各种资源，强化应急处置能力。其二，加强预案建设，各临床科室、部门制定相应的预案并进行演练，提升应急事件的防御能力。其三，落实相应传染病应急医院感染防控工作的统一性，建立应急环境采样、消杀、监管、检测队伍，保证医院封闭管理应急情况下的的强制性以及科学性。

2.2 优化相关流程

2.2.1 医院封闭管理期间医院感染管理小组及工作机制在市疫情防控工作领导小组办公室统一派出的市级工作组和专家组领导下，开展医院封闭管理期间医院感染管理共组，制订、部署落实了系列防控策略,重视全员宣传和培训,制订各种新型冠状病毒肺炎相关管理规定、流程和方案15 项[7-9]。从医院制度制定、医院感染防控流程方面，对全院医院感染工作落实进行督查，协调全院医院感染管理相关工作，对每日工作汇总形成简报，汇总反馈问题，及时解决。医院感染管理工作分组：可为协调组、督察组、材料组、消杀、采样组、培训组

2.2.2 医院封闭管理期间全员医院感染紧急培训流程为提高封闭隔离期间全员防控意识，个人防护到位，保证消杀效果，正确处理医疗废物，组织进行分层次多形式培训。（1）所有隔离人员均需要接受隔离期间感染防控紧急培训。（2）临床医护由各病区护士长和科主任负责落实。（3）行政人员和第三方人员由各自主任或第三方对接部门负责落实[10]。

2.2.3 医院封闭管理期间隔离病房预留和腾挪流程 医院封闭管理期间，为应对全院数千人的封闭管理在院人员可能的健康监测异常，需要在鉴别诊断流程时使用单间隔离病房，或为疫情可能的扩散准备隔离预留房间，甚至预留房间不足以应对，需要腾挪达到患者单人单间的要求。

一是需要建立区域腾空预案和规划，对腾空的病房、选定的门诊或辅助检查科室进行“三区两通道”改造，分区明确，洁污不交叉。二是需要将可疑或高危患者进行从原病区腾挪至隔离区域的挪移，建立相应流程和方案，确保不造成患者间及环境的交叉感染。患者及陪护家属戴好外科口罩，高风险区患者和家属集中监测管理。

2.2.4 医院封闭管理期间分级分区个人防护、现场消毒和人员健康监测流程 依据院区实际情况，评估院内各区域的感染风险,所有人员根据院内不同风险等级区域划分采取相应级别的个人防护措施和相应的现场消毒隔离方案[11]。严格管控人员区域内的流动；对排摸出高风险患者安置单间隔离治疗，加强健康监测及核酸检测频度；每日全部隔离人员健康监测。按防控要求依次组织开展全员核酸检测，原则上闭环管理期间第1 周每隔1 d、第2 周每隔2 d 进行鼻咽部及口咽部核酸采样检测。

2.2.5 医院封闭管理期间全院区及重点区域环境采样监测流程

2.2.5.1 监测对象 （1）全院区的清洁消毒监测。（2）确诊或疑似患者活动涉及范围点，在疾控2 次采样后（确诊后和消毒处理后）的后续消毒监测。

2.2.5.2 监测频次 （1）确诊患者活动范围涉及地点，间隔疾控部门采样1～2 d 后复测1 次。（2）高风险患者、确诊或疑似患者使用的手术室、介入室和CT 室，消杀后采样1 次。（3）医院其他区域：每天抽查采样20 件。

2.2.5.3 监测内容及方法 （1）清洁质量监测：采用便携式ATP 荧光检测仪，监测清洁效果质量。（2）新型冠状病毒核酸检测：环境物体表面采样管为内含病毒采样管保存液的病毒采样管，采样拭子为咽部采样拭子。用浸有采样保存液的拭子1 支，在环境物体表面横竖涂抹各5 次，并随之转动采样拭子，折去手接触部位，将拭子放入装有采样保存液的试管中，送至PCR 实验室检测。

2.2.6 医院封闭管理期间手术治疗医院感染管理流程封闭管理期间如需手术需经医院审批同意，方可开展手术。

2.2.6.1 手术室恢复使用前准备 预先彻底清洁消毒，包括空调出风口、回风口、滤网、地面、物表和手术室内设备；更换初效滤网，开启层流系统；如有条件，对使用前手术室进行环境评估，可应用新型冠状病毒环境采样或/和ATP 清洁效果检测。

2.2.6.2 手术室恢复使用后在常规术前管理要求基础上增加如下要求 急需手术患者，科主任审核术前1d 的阴性核酸检测报告，上报医务处；手术室护士长审核参加手术人员术前1 d 的阴性核酸检测结果；每次手术时间安排按科室进行，避免不同科室医师交集。患者手术结束后确保患者不交集，麻醉复苏室不启用；手术人员做好个人防护，手术常规穿戴基础上加面屏或护目镜；填写手术信息登记表，护士长负责保存。非一次性手术器械供给转运: 消毒预处理后，密闭运送至消毒供应中心消毒。手术结束后终末消毒：手术后患者按原专用线路和电梯运送，人员做好防护，患者术后全程进行健康监测[12]。

2.2.7 其他相关流程 制定完善符合本院区的医院封闭管理期间医疗废弃物处理流程、医院解封医院感染管理预案等[13]。

3 总结

针对新型冠状病毒肺炎医院封闭管理期间医院感染的防控要求，采用网格化、区域化的立体医院感染管理模式，对病房以及集中隔离区域、特殊区域例如手术室、导管室等区域、以及其他低危区域进行闭环网格化运行流程管理，来全面减少新型冠状病毒肺炎病毒传播的风险。通过对不同岗位、不同区域、不同人员的医院感染风险评估，根据医院感染分级分区防控的基本原则采取不同的医院感染防控要求，制定了封闭管理期间应急医院感染防控的相应制度及流程，为医院在此特殊时期的医院感染管理提供专业指导和建议。同时不断强化培训，包括后勤的工勤人员都应进行培训，严格加强人员监督。优化医院封闭管理期间的医院感染管理的各项流程、制度，运行网格化，个性化的感控体系，最终做到在医院封闭管理期间管控医院感染风险，未见迭代病例出现。