戴梦希

“城市定制型商业医疗保险”，即民众所熟知的“惠民保”产品如今正深陷考验。不久前，上海“沪惠保”公布的一组理赔数据在业内引发热议。从7月1日生效至9月17日17时的两个多月间，“沪惠保”累计赔付保险金额达1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次。

相较承保首月，赔付金额月增幅高达506%，受理理赔服务量也暴增5倍以上。

业内人士不禁感叹，这么赔下去，“沪惠保”扛得住吗？记者在此前的调查中发现，“惠民保”全国各地的赔付状况不尽相同，部分地区收了很多保费赔不出去，一些地方却存在“赔穿”风险。如何在惠民与经营间找到平衡点，考验着政府部门与保险机构的智慧。

缘何“沪惠保”赔付高企

“沪惠保”之所以如此受关注，是因为其出色的普及程度。今年6月30日收官之日，该产品总参保人数超739万人，占整个上海市参保人口的1/3，总保费超过8.5亿元，创下“城市定制型商业医疗保险”首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最。

不过，超高的参保率所带来的赔付数据也令人惊讶。仅2个月之后，8.5亿元的保费盘子就支出了1. 28亿元，时点赔付率15%，月平均赔付率7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。

与大多“惠民保”产品类似，“沪惠保”同样有着政府指导和背书，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调及9家知名保险公司共同承保。这款产品的优势在于自费部分和既往病症都能报销，但这也为赔付率高企埋下隐患。……