腹腔镜探查胃癌腹膜转移的临床意义

2021-12-05陈小龙胡建昆

外科理论与实践 2021年1期

陈小龙，胡建昆

（四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室，四川成都 610041）

胃癌是我国高发病率和高死亡率的恶性肿瘤。我国早期胃癌比例较低，多数病人就诊时已是进展期，并可能远处转移。腹膜转移是胃癌转移的主要途径之一。胃癌病人一旦出现腹膜转移往往提示治疗效果不佳、预后差。同时，腹膜转移的术前诊断较困难。临床常规开展的腹部CT检查对胃癌腹膜转移的诊断灵敏度有限。特别是腹膜转移结节较小时，术前评估准确率较低。腹腔镜探查微创技术的应用对全面了解胃癌病人腹腔内腹膜转移情况、胃周淋巴结肿大融合和原发灶累及范围具有较大帮助。本文论述腹腔镜探查评估胃癌腹膜转移的临床意义。

胃癌腹膜转移发生率高

一项基于瑞典国家癌症登记中心数据的研究纳入7 559例胃癌病人。分析发现腹膜转移占胃癌转移的32%，居第2位，并在＜60岁、女性和印戒细胞癌病人中的比例更高[1]。进展期胃癌病人腹膜转移的发生率较高。笔者团队在544例无其他转移和CT检查无确切腹膜转移的进展期胃癌病人中，发现 79例（14.5%）隐匿性腹膜转移[2]。针对 cT4期胃癌病人而言，腹膜转移发生率可达20%，其中cT4a期腹膜转移率19%，cT4b期腹膜转移率27.3%[3]。

胃癌腹膜转移治疗效果不佳

胃癌腹膜转移的治疗方法主要包括全身化疗、腹腔热灌注化疗、姑息性胃切除及腹膜切除。SPIRITS研究[4]发现，不可切除或复发胃癌的S-1联合顺铂组中位总生存期为13.0个月，中位疾病无进展期为6.0个月，而单药S-1组的中位总生存期为11.0个月，中位疾病无进展期为4.0个月，差异有统计学意义。由于腹膜的屏障作用，除全身化疗外，其他方法也应用于胃癌腹膜转移的治疗。笔者回顾性研究发现，胃癌腹膜转移行姑息性胃切除组中位生存期14.0个月，而未行姑息性胃切除组中位生存期8.6个月。亚组分析发现，针对P1或P2期病人，姑息性胃切除可带来生存获益[5]。然而，前瞻性随机对照试验REGATTA研究[6]纳入确诊胃癌转移的病人，中期分析发现单纯化疗组（中位生存期16.6个月）和胃切除手术联合化疗组（中位生存期14.3个月）的总生存率和无进展生存率差异均无统计学意义。该研究表明，胃癌转移病人接受全身化疗，给予胃切除手术并不能带来明显的生存获益。因此，2018版《韩国胃癌治疗指南》指出，如发现胃癌转移，除缓解梗阻、出血等症状外，应避免行姑息性胃切除术[7]。另一方面，认为肿瘤细胞减灭联合腹腔热灌注化疗可较好地改善胃肠道肿瘤腹膜转移病人的预后，特别是对浆膜受累的胃癌病人十分重要[8-9]。但也有研究表明，新辅助化疗后减瘤手术、腹腔热灌注化疗和术后早期腹腔化疗并不能提高胃癌腹膜转移病人的总生存期，反而发生更多的并发症[10]。目前，化疗联合减瘤手术治疗胃癌腹膜转移的效果仍不满意，病人预后较差，特别是不能完全减瘤的病人预后极差[11]。近年来，笔者团队针对胃癌腹膜转移开展嵌合抗原受体T细胞免疫治疗，期望为胃癌腹膜转移提供新的治疗方式。

术前腹部CT检查诊断胃癌腹膜转移的灵敏度低

上述研究表明胃癌腹膜转移是胃癌病人不良预后的重要因素。改善胃癌腹膜转移治疗效果的首要问题是提高胃癌腹膜转移诊断的准确性。目前，腹部CT检查是胃癌病人术前常规检查手段之一，对评估肝转移、远处淋巴结转移等胃癌远处转移有较高价值。然而，在胃癌腹膜转移的诊断中，虽然CT检查的诊断特异度很高，但灵敏度往往很低，不易发现种植结节较小的腹膜转移。研究发现CT检查诊断胃癌术前腹膜转移的特异度为100%，但灵敏度仅25%，且胃癌术前临床分期评估腹膜转移与术后病理诊断腹膜转移的一致性较差[12]。研究发现，CT检查评估胃癌腹膜转移的灵敏度为33.3%[13]。严超等[14]报道，采用多排CT对640例胃癌病人进行检查，诊断胃癌腹膜转移的特异度为99.3%（587/591），但灵敏度为 51.0%（25/49）。为提高术前胃癌腹膜转移的检出率，日本静冈县立癌症中心的数据显示PET-CT检查诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为74.4%，特异度为 93.1%，显著优于灵敏度 39.4%和特异度93.8%的多排螺旋CT检查[15]。虽然PETCT检查较常规CT检查可较大程度提高胃癌腹膜转移的诊断灵敏度，但昂贵的费用限制PET-CT检查在我国胃癌病人术前的应用。

腹腔镜探查提高胃癌分期准确性，推动制定精准化治疗决策

基于目前CT检查的局限性，仅靠术前常规CT检查来提高胃癌腹膜转移诊断的灵敏度还远远不够。因此，提出将腹腔镜这一微创外科治疗技术应用于胃癌病人的术前评估中。腹腔镜探查在胃癌腹膜转移的诊断中具有非常大的优势。一方面可直接观察腹腔内癌肿的侵犯范围、胃周淋巴结肿大融合情况和腹膜转移的受累范围；另一方面可对发现的病灶结节取活检以明确诊断，还可收集腹腔灌洗液检测脱落癌细胞的情况，以诊断胃癌腹膜转移。日本 Nakagawa 等[16]报道，对 100 例 cT3～T4期胃癌病人实施腹腔镜探查。在93例术前常规检查未发现腹膜转移的病人中，腹腔镜探查发现21例（22.6%）腹膜种植，27例（29.0%）腹腔灌洗液阳性。发现47例（47.0%）的肿瘤分期发生变化，肿瘤分期下降3例（3.0%），上升 44 例（44.0%）。22%的病人在腹腔镜探查后，因治疗决策改变而避免不必要的开腹手术。国内研究发现225例局部进展期胃癌病人经腹腔镜探查后，有68例（30.2%）肿瘤分期改变，其中肿瘤分期下降 7 例（3.1%），上升 61 例（27.1%）[17]。国内研究报道对45例术前难以确定临床分期及肿瘤切除性的进展期胃癌病人行腹腔镜探查。结果发现腹腔镜探查后新发现16例（35.6%）腹膜转移，而术前增强CT检查并未发现。腹腔镜探查后，48.9%的病人分期与探查前分期不一致，治疗策略改变的病人占42.2%[18]。针对腹腔镜探查的荟萃分析纳入5项研究共240例，结果发现腹腔镜探查诊断腹膜转移的灵敏度为84.6%，特异度100%[19]。笔者分析165例腹腔镜探查的胃癌病人，结果发现术前影像学检查怀疑腹膜转移的病人仅7例（4.2%），而腹腔镜探查腹膜转移或腹腔脱落癌细胞学阳性为27 例（16.4%），其中 cT4分期亚组中阳性率达 27.8%[3]。这些研究均表明，腹腔镜探查在发现腹膜转移方面具有较高的灵敏度，在胃癌的分期和治疗决策中具有重要指导作用。鉴于早期胃癌病人发生腹膜转移的可能性低，因此，笔者推荐cT3～T4期病人术前评估行腹腔镜探查，以了解腹膜转移情况，从而获得精准的术前分期，制定精准的治疗方案。基于腹腔镜探查的优势，我国启动局部进展期（cT2-4N0～3M0），或CT、超声内镜检查未发现腹腔内种植的胃癌腹腔镜探查多中心前瞻性临床研究，以了解胃癌腹腔内转移的比例及腹腔镜探查的效果[20]。

全面腹腔镜探查是准确评估胃癌腹膜转移的核心

如何全面无遗漏地完成腹腔内癌肿评估是开展腹腔镜探查的核心问题。腹腔内器官多，腹膜表面积大，褶皱、隐窝、凹陷多，通过腹腔镜探查全面而准确地评估腹膜转移的情况有一定难度。Jacquet等[21]提出的腹膜癌指数是目前全面评价腹膜癌肿负荷的重要指标。该指数将腹腔及小肠分为13个区域，根据腹膜肿瘤的大小赋值。腹膜癌指数在很多研究中预测效果良好，被同行广泛认可。为全面了解胃癌病人腹膜转移情况，笔者提出胃癌腹腔镜探查华西四步法的操作规范[3,22]。华西四步法即首先探查前腹壁及腹腔脏器表面，具体如下：①双侧膈顶及肝圆韧带、镰状韧带；②左侧前腹壁；③下前腹壁；④右侧前腹壁；⑤左肝膈面及肝左叶；⑥右肝膈面及肝右叶；⑦横结肠表面及大网膜；⑧左侧腹壁、左侧结肠旁沟及降结肠肠管表面；⑨下腹壁及小肠肠管表面；⑩右侧腹壁、右侧结肠旁沟及升结肠肠管表面。接着调整为头低足高体位，探查盆腔及脏器表面，包括双侧髂窝、双侧附件、膀胱底、子宫底及盆底腹膜反折。然后，恢复平卧位或头高足低位，观察横结肠系膜及其根部、Treitz韧带、小肠系膜及根部。最后，探查胃原发灶、小网膜、肝肾隐窝等邻近结构。采用腹腔镜探查华西四步法的操作规范，外科医师可全面无遗漏地评估胃癌腹膜转移情况，实现胃癌术前精准临床分期，促进基于精准TNM分期的个体化精准治疗模式的实施与推广，包括新辅助治疗、手术或转化治疗，避免病人因术前影像学检查未探测到腹膜转移而承受不必要的剖腹探查风险。