熊可，杨丰文，冯睿，黄明

（天津中医药大学，天津 301617）

2019年12月以来在全球爆发的新型病毒性肺炎是一种呼吸道病毒性肺炎疾病，被世界卫生组织（WHO）命名为2019新型冠状病毒肺炎（COVID-19），具有人群普遍易感性，老年人及有基础疾病者感染后病情较重[1]，中医学将本病归于温病范畴，由于其传染性极强，又属疫病。本病临床表现多样，多为呼吸道症状，轻症症状轻微，类似于普通感冒和流感，预后较好，但部分患者会转为重症，表现为肺炎，甚至出现急性呼吸窘迫综合征以及多脏器衰竭，严重时导致死亡。其中中医药在COVID-19救治全过程全方位深度介入，发挥了重要作用，被誉为是中国方案的亮点[2]。2 000多年来中医药在与各类传染性疾病斗争的过程中，积累了丰富的经验，总结了系统的理论。比如截断疗法在COVID-19疫情防治的全过程都起着很好的临床指导意义。文章就中医学的截断疗法在治疗COVID-19中的应用和意义提出几点思考，以作抛砖引玉之用。

1 截断疗法的理论源流

“截断疗法”主要包含了“截断”和“扭转”两个方面[3]。“截断”是指采用果断措施和特效方药，直接作用于病处，以求迅速祛除病原或拦截病邪深入，从而阻止疾病的进展和迁延。“扭转”是指扭转病势，使疾病向愈发展。临床上“截断”和“扭转”趋势一致，统称“截断疗法”。中医理论中一直渗透着已病防传、未盛防盛、已盛防逆、瘥后防复等截断疗法的治疗思想。

追根溯源，“截断疗法”起源于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？”尤其针对热病，须及时抓住窗口期采用汗、泄两法，及时截断，跨越病机阶段动态防守，其中“不治已病治未病，不治已乱治未乱”也提示医家在治病时要明晰疾病的传变规律，知其所犯，详其进展，安其未病之地。

汉代张仲景的《伤寒杂病论》中对“截断疗法”又有进一步认识。在《金匮要略》篇首就提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，强调要注重审“势”堵截，已病防变；另外《伤寒论》中描述阳明三急下证，除“目中不了了，睛不和”外，其余症状似不危急，如“发热汗出”“腹满痛”，提出需急用大承气汤通腑泻下以制内热，保真阴，较《黄帝内经》的“汗、泄”法有了进一步的提高，有了具体的方药，这也表明张仲景熟知疾病的发展规律，深知病“势”的严重性，宜先证截断，逐邪于外，才能起沉疴，救危重。

明代温病学家结合对瘟疫病因病机的新认识，突破了“燥屎内结”的下法应用原则的束缚，提出可不必拘于燥屎，可早治早下也。吴又可的《温疫论》中曰：“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”还有“客邪贵乎早逐”之说，这种“早逐客邪”的观点体现了吴又可的“截断疗法”思想；书中的“数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧”，也是对截断疗法用药原则的补充。

清代温病学家叶天士提出治以“甘寒之中加入咸寒”之药以治疗温热病斑出热不解，胃津亏虚但未及下焦肾阴，亦是截断疗法的体现。

近代名医赵锡武先生在20世纪60年代提出治疗肺炎不能囿于温病卫气营血理论的束缚，应采用直捣病穴的方法，这也是扭转病势，截断病情发展的思想体现[4]。20世纪70年代上海名医姜春华结合临床经验具体提出了“截断疗法”的概念，主张对一些传染性疾病应早期截断卫气营血的传变，使疾病不再进一步发展，而不是因循等待。

至此，截断疗法的概念和理论得以确立。综上可见，“截断疗法”的治疗思想起源于《黄帝内经》，后经历代医家补充发展，到20世纪70年代由上海名医姜春华先生提出总结，对治疗多种急性传染病有指导意义[5]，截断病势，扭转病程，控制疾病传变，而不是单纯的受制于疾病传变，这就是本疗法的核心。

2 截断疗法在防治COVID-19中的应用

“截断疗法”是从提高临床疗效出发而提出的一种治疗学思想，对COVID-19的防治具有指导意义。COVID-19属于疫病范畴，主要病性特点为湿毒，可称之为湿毒疫。湿毒疫是以湿毒为典型特点的疫病，湿邪为患往往起病隐匿，起始症状温和，传变迅速，多生变证，缠绵难愈。主要证候要素为湿、毒、热、闭、虚，主要侵袭肺与脾两脏，湿毒壅肺为主要病机。因此把握COVID-19疫病的属性，知道其传变必定要经过某个阶段，采取先行一步的方法，提前用药，截断其病程的发展，可以为中医救治争取主动。

2.1“四类人群”早期干预，先证而治，截断传变 先证而治是截断疗法思想的具体体现，对COVID-19防治具有现实意义和临床指导价值。先证而治的含义是指机体已受外邪或疫毒侵袭，但无任何临床症状，或仅出现少数非特征性的变化，临床上对还无法明确辨证的患者进行治疗。这也是《千金要方》中所说的“上工医未病之病”“中工医欲病之病”之说。截断疗法就是把握某些疾病本质的属性，知道疾病传变必定要经过某个阶段，所以采取先行一步的方法，提前用药，截断其病程的发展。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]的流行病学调查，新型冠状病毒的潜伏期1～14 d，多为3～7 d，具有普遍人群易感性。在疫情严峻时确诊尚无症状者、疑似病例、密切接触者、发热待查人群有数万人之多，西医除了隔离尚无有效干预手段，但不干预会贻误病情。因此张伯礼院士向中央指导组建议采用“中药漫灌”普施中药的建议被采纳，对此4类人群进行早期干预，明显减少了确诊人数，截断了其发病或由轻症转为重症的传变，取得了显著的效果。

对于老年人、有基础病等免疫力较弱的人群予以中医药早期干预也可截断其发病。致病因素与体内正气相争是疾病邪正消长动态变化的过程，贯穿于温病的始终，决定疾病发生发展及预后转归。对于此类人群早期予以扶正祛邪，根据《天津市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案》[6]予黄芪、白术、玄参、防风、桔梗、黄芩、桑白皮等药物水煎服，再配合日常太极拳、八段锦等调护，增强正气，可一定程度上截断发病，如《黄帝内经》所云：“正气在内，邪不可干。”

2.2 对于轻症、普通型患者，截断疗法与辨病施治相统一 对于COVID-19的治疗，首先必须辨明其病乃湿毒疫为患，属疫病范畴，可通过呼吸道传播，有其特定的发生、发展和传变规律。所以在明晰病势的基础上对轻症、普通型患者转入方舱医院采取隔离方式截断病因，即《黄帝内经》中所说的“避其毒气”，也是中国自古以来预防瘟疫流行最有效的措施。

根据WHO报道[7]，大约80% COVID-19患者症状较轻，14%左右会转为重症，5%左右转为危重症。因此对COVID-19轻症、普通型患者进行中药干预，截断病势，显得极其重要，降低转重率就可以间接降低病死率。由于轻症、普通型患者达数万人，致病因素一样，症状相近，证同则治同，所以采取的辨病治疗，通治方给药，取得了良好的治疗效果。有报道显示[8]，江夏中医方舱医院采用宣肺败毒或清肺排毒汤剂等中药治疗，收治的564例患者无1例转为重症，有效地截断了病势发展。

同时，治疗时也可结合辨病结果及最新中药抗病毒研究成果，选择加用具有一定抗冠状病毒作用又切合辨证病机的的特效药物，如有研究显示桑叶、苍术、金银花、连翘、浙贝母、生姜、草果7味中药可能通过阻断多个人体内血管紧张素转化酶与新型冠状病毒的结合位点[9]，预测上述中药可能具有治疗COVID-19的作用，也有研究发现虎杖、大黄、山豆根等可能对新型冠状病毒有抑制作用[10]。这样有利于截断病情传变，收到更好的治疗效果。

2.3 巧用下法，降低转重率，截断重转危重症，促进康复 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]将COVID-19分为医学观察期和临床治疗期，其中临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期5型。在证型上轻型分为寒湿郁肺、湿热壅肺型；普通型分为湿毒郁肺、寒湿阻肺型；重型分为疫毒闭肺、气营两燔型；危重型为内闭外脱证；恢复期分为肺脾气虚、气阴两虚型。但是COVID-19具有发展快、病势重的临床特点，部分表现出的临床症状会滞后于真实的病情进展，再加上疫情严峻形势下中药供给到患者服用的速度稍慢，若只见症辨证会有渴而凿井，斗而铸锥的被动之势，因此辨证论治不但要从“有”处入手，也要从“无”处揣测，明晰COVID-19的发展趋势，提前用药截断。根据温病“下不嫌早”的截断疗法思想，通腑泻下可用于COVID-19的治疗，既能祛无形之热，又可除有形之滞，可先病机而至，截断疾病传变，符合吴又可提出的“勿拘于下不厌迟”之说。临床实践也表明[11-12]，在治疗乙型脑炎以及严重急性呼吸综合征（SARS）时，早期即用大黄等中药攻下荡涤邪热，能很好的控制疾病发展，预后较佳。因此在治疗COVID-19时，注重观察患者大便情况，辨证论治，巧用下法，截断病势，阻止轻型转为重型，对于COVID-19的治疗具有重要价值。

国家方案中的各证型都给出了推荐的方药，其中湿毒郁肺证的宣肺败毒汤体现了截断疗法的思想。宣肺败毒汤是在麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤等基础上组方。全方共13味中药：生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、茅苍术、广藿香、青蒿草、虎杖、马鞭草、干芦根、葶苈子、化橘红、生甘草。主要功效是宣肺化湿、清热透邪、泻肺解毒。其中加葶苈子、虎杖是为泻肺泄下，先证而治，逐邪外出，截断传变。

根据刘清泉教授在武汉一线的治疗经验，对于新冠肺炎重症有便秘症状的患者，也应及时采用通腑泄浊的方法，而且越早越好。予中药汤剂通腑、泻浊、促动力，生大黄 30 g，厚朴 15 g，人参 30 g，枳实30 g，玄参 30 g，生地 30 g，麦门冬 30 g，芒硝（另包）15～30 g，水煎300 mL，鼻饲分3次。若大便通，肠鸣音开始恢复去掉芒硝。以上立足于吴又可“早逐客邪，重视下法”的学术思想，早用泄下之法，及时泄下能够防止邪入营血转为气营两燔、内闭外脱等危重症，降低转重率，截断病情传变。

疫病治疗前期以祛邪为主，但求中病即止，不可过用下法而伤正，因此在祛邪后要提前注重扶正，特别是在康复期需辨证调治，重视调补气血阴阳，同时重视精神调护，避免伤正而生变证。康复期虽然核酸转阴，但是新型冠状病毒对脏器及免疫系统的损伤仍未修复，因此要重视脏器及免疫系统的保护，避免后遗症的发生，促进康复。

3 截断疗法在COVID-19诊疗中的应用意义

COVID-19具有发展快、病势重、威胁大的临床特点，中医学认为其属于瘟疫范畴，主要病性特点为湿毒，可称之为湿毒疫。湿毒疫是以湿毒为典型特点的疫病，湿邪为患往往起病症状不严重，症状看似温和，但其传变迅速，可突然病情转重，且病情复杂，多生变证，部分重症，缠绵难愈。因此把握COVID-19疫病的属性，知道其传变必定要经过某个阶段，采取先行一步的方法，在“截断疗法”思想的指导下提前用药，截断其病程的发展，可以为治疗争取主动。对隔离的“四类人群”中早期干预，先证而治，可以截断传变；对于轻症、普通型患者，截断疗法通治方给药，可有效降低转重率；对于重症患者中西结合，中医辨证论治，一人一策，早逐客邪，重视下法，同时注重扶正、脏腑功能保护可以截断重症转向危重症，降低病死率。对康复期患者也可根据病情积极辨证论治，促进早日康复，防止严重后遗症出现。

总之，“截断疗法”是从提高临床疗效出发而提出的一种治疗学思想，对COVID-19的防治具有重要的指导意义。