杨福成

（来宾市人民医院关节创伤科，广西 来宾 546100）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种可能发生于人体膝关节各个间室的慢性退行性病变[1]。根据KOA 病变累及的范围，临床上将此病分为全膝关节骨性关节炎、膝关节内侧间室骨性关节炎、膝关节外侧间室性骨性关节炎三种类型。其中，以膝关节内侧间室骨性关节炎最为常见。进行手术是目前临床上治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的主要方法。膝关节周围截骨术是临床上治疗早、中期膝关节内侧间室骨性关节炎的首选术式。此手术可抑制膝关节内侧间室骨性关节炎患者的病情恶向化发展，避免过早地对其进行膝关节置换术。为了进一步提升采用膝关节周围截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的安全性及可靠性，本文分析了治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的几种膝关节周围截骨术的临床应用与发展。

1 胫骨近端截骨术

胫骨近端截骨术又叫胫骨高位截骨术，多被用于治疗早、中期膝关节内侧间室骨性关节炎。国外有学者提出，可以通过在膝关节内侧间室骨性关节炎患者胫骨结节以上的水平部位进行截骨对其进行手术治疗。在临床实践中发现，胫骨近端截骨术的操作难度较大，使用的内固定器械的牢固性有待提高，手术中还需要切断患者的部分腓骨，易引发腓总神经损伤。近年来，随着胫骨近端截骨术技术的不断进步，此手术被应用于缓解膝关节内侧间室骨性关节炎患者的疼痛中。胫骨近端截骨术主要包括内侧张开胫骨高位楔形截骨术、外侧闭合胫骨高位楔形截骨术及圆顶式截骨术[2]。

1.1 内侧张开胫骨高位楔形截骨术

与对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行外侧闭合胫骨高位楔形截骨术相比，对其进行内侧张开胫骨高位楔形截骨术的操作更加简单，在手术期间不需要对患者的腓骨进行截骨，故而对其近端胫腓关节的影响较小，有利于患者手术后身体的恢复。在对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行内侧张开胫骨高位楔形截骨术时，只需要按照手术前已经设计好的截骨角度截除相应的楔形骨块，能够减轻对患者膝关节造成的损伤。有学者指出，应用医院信息系统对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行内侧张开胫骨高位楔形截骨术，能够在获得更为精准截骨角度的基础上进一步提高患者手术的效果。并且，当明确此病患者截骨张开处的间隙＜10 mm 时，无需再进行植骨操作，只需对其手术部位进行强化固定即可。在采用第一代楔形板对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行内侧张开胫骨高位楔形截骨术后固定时，进行自体髂骨移植无法优化其中远期疗效。由此可见，对此病患者进行内侧张开胫骨高位楔形截骨术后，只需完善内固定操作即可使患者获得令人满意的手术效果。

1.2 外侧闭合胫骨高位楔形截骨术

外侧闭合胫骨高位楔形截骨术是临床上治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的传统方法。在对此病患者进行外侧闭合胫骨高位楔形截骨术时，首先要对其腓骨中上约1/3 处进行截骨，然后再对其基底外侧的胫骨进行楔形截骨，以确保截骨块能够与关节面保持平行。截除掉骨块后，根据患者的实际情况闭合骨缺损处。临床上主要是通过外固定架或医用石膏对膝关节内侧间室骨性关节炎患者的手术部位进行外固定，采用克氏针、Link 槽式钢板及钢板螺钉对此病患者的手术部位进行内固定。上述固定材料均存在优缺点，临床上应根据患者的实际情况为其选择合适的固定方式。姚恩洋等[3]用外侧闭合胫骨高位楔形截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的结果显示，与手术前相比，在手术后的1 个月内，这些患者疼痛评分、膝关节活动度等相关指标均有明显改善。且后期随访的结果显示，这些患者截骨处矫正外翻的角度为5°，其膝关节疼痛、下肢功能均有明显改善。有临床学者应用改良的外侧闭合胫骨高位楔形截骨术对30 例膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行治疗的结果显示，在截骨前，将膝关节用力外翻至膝关节内侧间隙超过3 mm 以上[4]，用医用石膏对患者的患膝进行固定。手术后1 年，对这些患者进行随访的结果显示其膝关节功能恢复良好。

1.3 圆顶式截骨术

外侧闭合胫骨高位楔形截骨术和内侧张开胫骨高位楔形截骨术均属于楔形截骨手术。对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行这两种手术，均易导致其双下肢长度不一。为了弥补这一缺陷，上个世纪90 年代，国外有学者提出用圆顶式截骨术对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行治疗。在对此病患者进行圆顶式截骨术期间，使截骨线呈倒U 形，通过截骨远端前后移位的方式合理调整截骨线[5]，可避免手术操作对患者下肢长度造成的影响。此外，手术时截骨的平面较大，有利于加快患者手术部位愈合的速度，促使其下肢功能尽快恢复。但是，圆顶式截骨术的操作难度较大，手术时需要使用特殊、专用的截骨工具，使此手术的临床应用受到限制。有的国外学者为研究用圆顶式截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的效果，随机将20 例膝关节内侧间室骨性关节炎患者分为胫骨近端外侧闭合楔形截骨组和圆顶式截骨组（每组各有10 例患者）。在后续的随访中发现，两组患者膝关节功能指标相比差异无统计学意义[6]。

2 股骨远端截骨术

股骨远端截骨术又叫股骨髁上截骨术。此手术多被用于治疗由膝关节内侧间室骨性关节炎引起的膝关节外翻畸形。苏志超等[7]借助计算机导航技术对40 例严重膝内翻畸形患者进行联合截骨治疗。首先对其进行股骨远端闭合楔形截骨术联合AO-T 型钢板固定术，通过计算其膝关节内翻的角度对其进行胫骨内侧撑开楔形截骨术。手术后使用AO-T 型钢板固定其患膝。在这些患者中，对治疗效果满意的患者有16 例（占40%），对治疗效果基本满意的患者有20 例（占50%），对治疗效果不满意的患者有4 例（占10%）。

3 腓骨近端截骨术

2014 年，国内有学者首次提出“不均匀沉降理论”。此理论主张在手术期间根据膝关节内侧间室骨性关节炎患者的实际病情在其腓骨中上约1/3 处截取1 ～2 cm 的腓骨块[8-9]，以减小腓骨对胫骨外侧平台的支撑力，确保膝关节力线能够逐渐向外侧偏移，持续减小胫骨内侧的生物应力，从而减轻膝关节内侧间室骨性关节炎患者的临床症状。Yasui Y 等[10]用腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的效果进行深入研究发现，人体的膝关节骨性结构呈弓型，周围外侧的相关组织则呈弦型。当腓骨被截断后，趾长屈肌等部位会将近端的腓骨头拉向远端，使膝关节外侧周围的软组织逐渐绷紧，股骨内侧髁翘起，负荷由内向外发生转移，故而建议在腓骨头下约6 cm 处进行截骨。有学者对300 例膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行腓骨近端截骨术[11]，取得了令人满意的效果。在后续长达10 年的随访中发现，大部分患者手术截断部分的腓骨对其整个下肢的活动度及肌力均无明显影响。

4 结语

目前，临床上常用膝关节周围截骨术对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行治疗，既可以避免过早地对此病患者进行膝关节置换术，又可以减轻对其膝关节造成的损伤。与对膝关节内侧间室骨性关节炎患者进行胫骨近端截骨术相比，对其进行腓骨近端截骨术的操作更加简单，对手术医生技术水平的要求相对较低。可见，腓骨近端截骨术可在基层医疗机构中推广应用。