秦波 程才

主动脉弓部疾病是指病理上包括动脉瘤、夹层、壁内血肿和穿透性溃疡等病变在内、解剖上位于主动脉弓部的一系列病症，病情复杂凶险，预后差，并发症多。自1999年Dake等提出腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)以来，经过二十余年的临床实践和发展，TEVAR已成为EACTS和EVSC指南推荐的治疗复杂Standford B型主动脉夹层(TBAD)的一线治疗方式[1]。由于主动脉弓解剖位置的复杂性、常见变异畸形的特殊性、巨大的血流剪应力[2]，使得主动脉弓部疾病的腔内隔绝治疗仍然具有相当大的难度和风险。这些问题主要集中在术前对主动脉弓病变的准确测量、术中处理累及重要脏器分支血管夹层以及术后提高长期生存率等问题。

一、术前准确测量

安全固定主动脉支架是腔内隔绝治疗的首要问题。这包含了适宜的锚定区选择，以预防支架置入物移位和发生逆撕。近端锚定区的选择要根据病变性质、主动脉弓的形态和距离以及支架移植物的结构特点进行个体化分析[3]。适宜的锚定区要求：(1)未受累的健康主动脉，且距离夹层近端超过10～ 15 mm；主动脉瘤疾病为了足够的密封区和稳定度，则需要距离近端超过20 mm[4]；(2)选择血流相对平缓的顺直部位，以获得血流动力学的相对稳定。因此，术前必须对病人主动脉弓进行精准地测量。若测量失误，选择过小的覆膜支架，容易出现支架移植物固定不牢，内漏等并发症；而选择过大的覆膜支架则很容易出现逆撕、支架相关性破口的风险。选择匹配的覆膜支架需要术前对病人主动脉进行精准测量，参考不同厂家覆膜支架的结构特性。……