张爱静 朱旭钰 郭维淋 葛建一

《2019年中国卫生健康统计年鉴》（以下简称《统计年鉴》）指标解释明确提出，民营医院是指经济类型为国有和集体，即公立医院以外的其他医院，包括联营、股份合作、私营及国外投资等医院。数据[1]表明，民营医院数量正逐年上升，截至2018年底，我国现有民营医院20 977家，较之2017年底数量增加了2 218家，民营医院占全国医院总数比例也由2017年底的60%增长至64%。2019年，国家卫生健康委员会、科技部等10部门联合印发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》[2]提出，公立医疗机构与社会办医应分工合作，加大政府支持社会办医力度。作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，日益发展的民营医院切实满足了不同人群的医疗服务需求，为社会提供了更多医疗服务供给，已然成为保障国民健康的重要力量。为此，我们在分析健全民营医院监管对完善医疗服务市场的重要意义前提下，梳理我国民营医院监管现状，并归纳总结美国、日本和德国医院监管的实践经验，提出完善我国民营医院监管的参考性建议。

1 健全民营医院监管体系的必要性与重要性

1.1 民营医院发展的坎坷性为民营医院监管带来巨大挑战

一方面，据《统计年鉴》数据[1]显示，民营医院的床位数占比从2017年底的24%提高至26%，规模进一步扩大，其诊疗人次总占比较之2017年底也仍保持着上升趋势，达到14.7%，但增长幅度较小，仅提升了0.5%。单从数据来看，总数占比64%的民营医院诊疗人次总占比仅有14.7%，这意味着在患者就医偏好上民营医院相较于公立医院差距悬殊，其生存状况堪忧，竞争力尚有待提升。另一方面，近年来，民营医院违规问题频发，社会负面影响严重，最典型的问题就是采取多重手段骗取医保基金，比如通过虚假治疗、冒名治疗和挂床住院等[3]。为此，建立健全民营医院监管体系迫在眉睫。

1.2 健全民营医院监管体系是促使民营医院规范运行的重要途径

鼓励发展和强化监管是实现民营医院可持续发展目标的两个基本切入点[4]。民营医院以实现效益收入最大化和风险成本最小化为主要目标，因而难免出现重经济效益而轻行为规范的现象。为有效提高影响力，民营医院更应注重社会效益的提升，这与国民的生命健康和生活质量密切相关。建立健全民营医院的监管体系，不仅有利于提升民营医院服务质量和水平，更是保障国民健康、改善社会民生的重要途径。

2 我国民营医院的监管现状与亟待完善之处

2.1 我国民营医院的监管现状

卫生保健方面的市场失灵，尤其是消费者对服务需求的理解和对服务质量及寡头趋势的判断，导致需要采取监管的手段对民营医院进行额外控制[5]。民营医院作为我国医疗卫生系统的重要组成部分，对其加强监管是卫生改革的关键点。

自20世纪80年代民营医院开始在我国出现以来，发展已近40年，政府部门陆续出台政策文件，旨在规范民营医院的发展。监管范围和内容也在不断完善，最早可追溯到《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年～2011年）》，该实施方案提到民营医院在多个方面“与公立医院享受同等待遇，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁”[6]，虽未详细阐述监管内容，但强调了对其实施监管的重要性。在2019年印发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》中，明确指出目前民营医院发展存在监管不完善问题，并从“简化准入审批服务”、“优化运营管理服务”、“完善医疗保险支持政策”和“完善综合监管体系”等多个方面进一步细化民营医院的监管举措[7]。

目前，我国对民营医院的监管以政府负责为主，鼓励行业组织协助监管，主要关注于医疗服务质量和安全，而政府在监管过程中的具体关注点因部门而异，监管主体包括发改委、物价部门、人社部门、民政部门、税务部门、药监部门和卫生部门等，监管的内容主要有准入审批、服务价格、执业活动、医疗服务能力和质量、医保基金使用、信息平台建设等方面。

2.2 我国民营医院监管有待完善

鼓励支持民营医院创办的政策文件相继出台，民营医院规模也随之日渐庞大。但是监管主体多头、监管内容多样以及地区间发展差异等原因导致我国民营医院在准入、营运和退出过程中存在监管问题，具体包括以下5个方面。第一，民营医院准入门槛低。为有效促进社会办医，政府不断简化准入审批，导致民营医院如雨后春笋般层出，数量规模庞大且同质化程度高，竞争激烈。第二，针对性的法律法规不完善。现有的医疗机构监管条例规章多是基于公立医院运行机制设定，运用于民营医院效果甚微。第三，处罚力度不足。如目前的《医疗广告管理办法》中对医疗机构违规宣传虚假夸大广告的处罚只有警告和吊销职业许可证两种，违规成本低。第四，监管主体部门多头，未形成监管合力。不同政府部门按其职能划分分别监管民营医院单一模块，缺乏整体监管。第五，监督机制不健全。我国民营医院监管职责主要由政府承担，社会监督和行业约束力弱，再加上民营医院分布不均、数量可观，容易导致监管不到位。这些都是限制民营医院科学、可持续发展的障碍，有待通过健全民营医院监管体系和完善民营医院监管机制来促进民营医院的规范运行。

3 美、日、德医院监管模式

3.1 美国：医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations, JCAHO）发挥重要作用的监管模式

据2018年美国医院协会统计报告数据显示，美国民营医院占医院总数的84%左右。作为以自由市场经济主导的美国，在医疗服务供需上同样是市场占主导地位，因而政府部门在医院监管上发挥的作用比较有限。作为监管主体之一，美国政府部门的监管又分为联邦和州两级。国家医疗保险和救助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）作为联邦一级的主要监管部门，负责设定医院准入制度等相关条例，州一级则主要从医疗许可和核证上对医院采取监管[8]。美国民营医院占据绝大多数，但较少出现秩序紊乱、不当竞争等原因之一就是其行业准入门槛设定较高，从医院创建起就进行一批质量上的筛选。

此外，相较于政府监管，美国民营医院更多依赖于非政府监管机构，如JCAHO，全称是医疗机构认证联合委员会。起初，民营医疗机构希望在医疗服务市场上占据更多话语权，美国政府给予便利的同时也相应要求加强对其的监管，由此诞生了强有力的非政府自我监管实体组织。尽管后期因为医疗费用快速上涨，民众对政府监管呼声高涨，导致非政府监管机构发挥更大效力被推迟，但随着医改和自我监管机构重要作用越发凸显，JCAHO等机构对民营医院监管的力度仍在不断加大[9]。美国的医疗服务体系首先是作为私营企业而存在，其不受中央集权的影响，也不受根深蒂固的阶级制度的阻碍[10]。因而，作为美国最大非政府行业监管机构，JCAHO通过制定详细标准，从小到医院的人事设置、器械设备、基础设施等具体措施，大到医院的医疗服务质量、患者安全等方面对自愿申请认证的民营医院进行审核认证。认证成功的机构也不能掉以轻心，JCAHO对已通过认证的医疗机构定期进行复评，这也就更加激励民营医院在医院内部管理上加大力度。曾有学者通过对美国民营医院的绩效数据进行追踪比对来研究美国JCAHO认证与医院质量改善之间的关系，研究结果显示，在目前和未来的发展中，经认证的医院都要比未认证的医院更易取得高绩效，医疗质量显著改善[11]。

3.2 日本：注重精细化管理和创新管理的监管模式

日本的医疗卫生体制发展水平居于世界前列，人均期望寿命首屈一指。日本是以私营医院为主的国家，医疗卫生服务主要由私营医院提供。根据日本厚生劳动省官方统计数据显示，早在20世纪初，日本的民营医院数量占全国医院总数比就达到80%左右。日本对于医院的监管主要是依据《医疗法》，该法案详细规定了医疗机构从创建到运营和管理全过程的具体内容。此外，具体规定医疗机构及其运行过程中有关事项的法律规章还包括《医师法》《药事法》以及《国民健康保险法》等。相较于其他发达国家对民营医院的监管经验，日本政府更注重医院内部管理，也更倾向于将自主权力下放到各医院[12]。这一做法加剧了日本民营医院间竞争的同时也激发了针对民营医院的精细化监管，第三方评价机构应运而生。

针对医疗机构的服务质量和安全进行评价的第三方评价机构，全称是医疗机能评估研究会，是日本政府向欧美国家学习后的产物。该评估机构按照医院医治疾病类别进行分类，并对不同类别的医院采取针对性的评估指标体系。评估首先基于医院自愿申请前提，对其服务质量和安全进行书面及实地评估，并给予修改意见。评估内容主要包括对书面申请材料、病房情况、护理流程、病房区域、门诊区域、医疗质量进行检查评价，指标体系完整且详尽[13]。类似美国的JACHO认证体系，日本的医疗机能评估机构同样会对认定医院进行定期复核。此外，日本的医疗体系数字化水平较高。早在2006年，日本医疗机构的电子病历适用率就已超过60%。日本政府重视信息技术与医疗体系监管的结合，创新使用人工智能对医疗信息数字化和网络化，建议统一数据库囊括多项医疗信息[14]。这一创新技术应用不但强化了医院内部管理，同时也为医院监管体系的构建带来便利。

3.3 德国：以完备法律与自治监管为核心的监管模式

制定成文法以加强对医疗卫生行业的监管是高度重视法律制度的德国在民营医院监管模式上的一大特点[15]。自1883年第一部有关社会保险法律出台后，德国不断制定、完善现有法律、以强化监管医疗卫生机构的制度基础。同样作为民营医院占据国家医院总数绝大多数的国家，德国有关医院监管的法律制度相当完备。从医疗服务价格规范、医疗保险使用、医疗机构成本及补偿，到医疗机构分级管理和医疗服务质量控制等，方方面面都有详细的规章制度要求。其中，尤以解决医疗服务供需双方利益分配协调问题的《社会健康保险法》、关注医院成本及补偿机制的《医院筹资法》和规定医疗服务定价的《全国医院价格条例》最为出名[16]。这些法案为德国民营医院监管形成严格的投资准入、价格管制和社会监督机制奠定了坚实的基础。21世纪以来，德国也不断对自身医疗卫生体制进行改革，仅在过去的20年不到的时间里，就已推动了5次较为重大的医改，每一次的医改都对医疗机构管理提出了更详尽和先进的要求，法律制度也相应得到完善。

除完备的法律制度外，高度权威、专业的自治监管组织也是德国民营医院监管模式的一大亮点。德国民营医院的监管主体同样分为政府部门和自治监管组织两类。其中，政府部门从层级上又分为联邦、州、区三级。德国的政府部门在民营医院监管过程中更多发挥制度供给的作用，制定完备的法律条例。自治监管社团则在具体监管操作中进行主要的决策，在医疗服务认证、医疗服务质量评价、卫生技术监管、医疗差错预防等方面都起到了关键作用。联邦联合委员会是联合自治机构中最高的决策机构，主要职责是评估和许可新的检查和治疗方法、门诊治疗相关的指令发布、医院质量报告检查等。联邦质量确保办公室则是医院质量管理中心，关注外部监管质量。卫生保健质量和效率研究所主要任务包括对治疗方案、药物进行科学分析并制定有关疾病管理方案的建议以及向公众和社会发布信息。此外，还有促进医学质量保证工作组、医学质量中心、医学文献信息研究所、卫生保健质量管理学会、健康保险基金会等在内的众多自治监管组织负责民营医院监管的方方面面[17]。

4 美、日、德医院监管模式对我国民营医院的启示

4.1 完善相关法律法规以强化民营医院监管的政策保障

美国、日本和德国属于3个目前民营医院占据绝大多数的国家，通过对其民营医院监管模式进行归纳分析后发现，其最大的共同点就是都对民营医院管理的法规制度予以高度重视。在已有的相对较完备的法律制度基础上，随着国内卫生改革的进行，持续改善现有法律制度，不断扩充、修订法案将有利于适应现代民营医院发展。我国也应基于目前医疗服务提供市场实际情况，对民营医院在准入、营运、退出方面，从医疗服务价格、医疗保险使用到医疗机构分级管理和医疗服务质量控制等进行针对性的指导，建立专属制度，为强化民营医院监管提供法律政策保障。

4.2 加强行业监管以构建民营医院监管的全方位体系

针对民营医院实行全行业、全方位监管是提升民营医院监管质量的有效途径之一。我国目前主要是由政府部门来承担民营医院监管的职责，尽管也有医师协会、中华医学会等组织协助政府部门进行管理，但实际的监管重担仍是由政府部门在肩负，在社会监管和行业约束等方面仍有待进一步完善。一是应当基于民营医院目前发展形势前提下，深入解析民营医院有待监管的具体内容；二是按照发展规律和运行结构对监管内容进行分类，给予社会组织、行业协会等第三方监管机构以监管权限，壮大民营医院监管的社会力量，构建全行业、全方位民营医院监管体系。

4.3 组建专业评估团队以增强民营医院监管的专业性和权威性

美国的JACHO、德国的众多自治监管组织和国内引入的JCI国际认证等专业评估团队，是国内外民营医院监管体系用来管控医疗服务质量、确保医疗服务安全的中坚力量。我国部分医院虽然也已引入JCI国际认证组织进行评估核证和定期复核，但总体来说引入率和社会认可程度均不高。我国应基于我国社会经济环境和民营医院发展情况，汇集专业人才队伍，组建民营医院监管评估机构，以对民营医院施行具有专业性和权威性的监督指导。这一举措可以有效减轻政府监管负担，直接对评估团队的评估过程和效果进行监管。

4.4 重视创新管理以提高民营医院监管的科学性和技术性

搭乘21世纪科技快速发展的便车，将创新技术与民营医院监管有效结合已成为国内外民营医院监管的重要工具。医疗信息摆脱纸质化存储局限，病历数据化、电子化管理，便利存取分析；统一信息平台建设，实现医疗数据网络互联、病例共享，促进医院内部互通学习的同时也简化了行业内监管流程；“人工智能+”监管服务同样是政府可以研发用以强化民营医院监管的创新管理手段。应重视信息技术和医疗体系监管的结合，从而提高我国民营医院监管的准确性、稳定性、技术性和科学性。

5 小结

随着我国民营医院的快速发展，其数量与绩效不相符合、发展过程坎坷曲折以及国家层面有关政策的相继出台，对民营医院服务能力和质量提出了更高的要求，建立健全民营医院监管体系便日益成为促进我国民营医院规范运行的重要途径。与此同时，强化医院内部自身监管力度，从而实现内外监管合力，提升医院医疗质量和服务安全，提高国内民营医院的社会声誉及影响力，并进一步提升医院诊疗人次，减轻总数占比64%的民营医院诊疗人次仅14%的运营重负。加强民营医院有效监管，促进公立医院与民营医院的协作运行，构建和谐稳定的医疗服务市场，做好人民健康的守护者。