陈迎红

温州医科大学 发展规划处（高教研究所），浙江 温州 325035

所谓医学职业精神，是指医学职业在医疗实践中共同遵循的价值取向，具体体现为医学从业者的整体精神风貌和个体在医学行为中的道德操守[1]。随着国际医学、医疗卫生的发展以及缓和医患关系的需要，医学职业精神的教育问题愈发引起学界和卫生医疗领域的重视。医学院校作为医学人才培养的主阵地，“德才兼备”是人才培养的主要目标。然而，在教育实施的过程中，我们却仍然发现不同程度地存在“重智育轻德育”“一手硬”“一手软”的问题。医学职业精神教育更多通过第二课堂等隐性教育手段来实现，在以第一课堂为代表的显性教育中存在较大不足[2]。本研究引入经济社会领域供给侧改革的思路，通过职业精神第一课堂教育的现状调研，指出职业精神第一课堂教育供给存在的问题，并提出切实可行的改进策略。

1 资料和方法

1.1 资料来源 研究数据主要来自样本高校的临床医学本科（五年制）人才培养方案、相关课程材料和对相关人员的访谈调查。

1.2 研究方法 以文本研究为主，并辅以访谈研究。第一阶段，选取2012年教育部、卫生部批准的五年制临床医学人才培养模式改革试点院校中的10所高校（中国医科大学、吉林大学、南方医科大学、天津医科大学、南京医科大学、浙江中医药大学、绍兴文理学院、温州医科大学、华中科技大学、成都医学院）作为研究样本，通过收集各校的人才培养方案和相关课程材料展开文本分析。由于人才培养的主要环节一般包括培养目标、课程设置、教学方法和评定方式等四大方面[3]。因此，第一阶段研究主要围绕以上四大关键环节展开。第二阶段，选取样本高校40名相关人员（每校各4名，主要是学校或学院教学办公室人员、课程负责人等）进行访谈调研。访谈提纲被设计用来进一步了解职业精神课程教学开展的具体细节，以形成对第一阶段研究的有效补充与验证，见表1。

表1 访谈提纲

2 结果

2.1 职业精神培养目标的设定 人才培养目标是人才培养体系中的决定因素，解决的是“培养什么样人”的问题，是对人才培养的质的规定，也是人才培养活动得以发生的基本依据[4]。据调查，尽管有6所高校在人才培养总体目标中提到“职业素质”与“职业素养”，但没有一所高校明确将职业精神列为人才培养的总体目标。可见医学职业精神作为我国引入借鉴国外研究、实践成果，确定形成的与现代医疗环境相匹配的职业道德规范在医学教育领域仍未成为明确性、共识性的教育目标。

2.2 职业精神相关课程的设置 课程是教育教学的基本依据，是实现学校教育目标的基本保证，对学生全面发展起着决定性的作用[5]。课程体系是完成医学人才培养目标的重要实现途径，是培养过程的集中体现。

2.2.1 门数和学时数：医学专业必修主干课程可划分为四类：公共基础类、生物医学基础类、临床医学类、其他一般课程类，医学职业精神相关课程主要划归于公共基础类课程。样本高校临床医学专业的必修课程平均门数为51.9门，平均学时数为3 232学时，其中生物医学基础类课程最多，临床医学类课程和公共基础类课程相对较多，其他一般课程设置门数最少，见表2。在公共基础课程中，人文社会科学和自然科学基础课程占比相对偏高，与思想政治课程相比，职业引导类课程的门数与学时明显偏少，见表3。

表2 必修课程设置门数及学时

表3 公共基础类课程门数及学时

2.2.2 课程内容与特点：在职业引导类课程的内容设计中，有90%的高校单独开设了医学伦理学和医学心理学课程，但单独开设沟通类课程和行为医学类课程的院校比例仅为30%和20%。可见，虽然有三分之一的院校开始关注到跨学科开展工作的合作能力、职业道德、循证实践、新信息学运用能力并设置了相应的课程，但课程设置比例还有待进一步提高。这样课程的设计和安排远不能满足学生进入临床以后处理复杂医患关系的需要，也不利于医学生在未来的职业生涯中掌握相应的医疗行为规范。

2.3 职业精神的教学方法 样本高校开展职业精神教学采用最多的几种方法依次是讲授式教学（100%）、实践能力培养式教学（77%）、问题导向式教学（62%）、研讨式教学（45%）和社区式教学（9%）。虽然不同高校常用教学方法的排序存在差异，但讲授式教学作为知识传授的重要手段，仍是各校首选教学方式。不过，随着现代教育理念被大家接受并应用，以问题为导向的教学方法（problem based learning, PBL）和研讨式学习已得到了广泛应用。不同高校不同专业依据各自特点，各有侧重。部属院校“经常”和“广泛”使用PBL的比例高于地方院校。研讨式教学在基础课程的应用高于实践课程，在单独一门课程教学中的应用，多于几门课程整合后的应用。接近80%的样本高校把实践能力培养式教学列入前三位的教学方法，实践能力培养的重要性得到了院校的普遍重视。社区式教学仅被2所样本高校列为第三种教学方法。可见，在医学教育中学校与附属医院仍是主要教学主体。

从学习时间分配上看，医学生平均用于课堂学习的时间最多（46%），其次是临床实践（23%）和实验室学习（18%），自学时间占8.5%，用于公共卫生机构实践、社会实践的学时不足5%。样本高校的课堂教学学时比例为46%，个别院校甚至达到70%；临床实践仅占23%，个别院校只有10%。课堂教学过多，而临床实践的重要性未在整个课程体系中得到充分的体现。在样本高校中，仅有20%的院校在必修课中单独开设了早期接触临床课程。实验教学学时比例为18%，与国外医学院校相比，实验教学的理念与设计思路、内容、与理论教学的匹配，都有待进一步深入改革。公共卫生实践学时占4.5%，自学时间占8.5%，自学时间没有得到保障；实践能力培养教学没有得到足够重视，尤其临床实践学时依然不足。

2.4 职业精神教学的评价方式 在职业精神教育相关课程中，样本高校采用的最多的也是首选率最高的评价方式为闭卷考试，依次为闭卷考试、客观结构化临床考试、多项选择题等，将出勤率与课堂参与作为常用评价方式的院校有3所，结合临床表现评价的只有1所学校，见表4。可见将学习过程纳入评价指标还有待进一步完善。

表4 职业精神教学的评定方式（%）

3 讨论

3.1 供给失准：医学职业精神第一课堂教育存在的问题 10所院校医学职业精神第一课堂教育的现状调研，显示我国医学职业精神第一课堂教育不同程度存在着供给的失准，实质在于对医学职业精神教育地位和需求认识得不够准确，具体体现为以下几方面。

3.1.1 教育供给理念相对陈旧：理念是行动的先导，科学、与时俱进的教育理念直接影响医学职业精神教育的成效。在现阶段，医学职业精神教育仍未得到医学院校的准确认同与落实。大多数院校对其的认识仍然只停留在职业道德、职业素养等层面，对于医学职业精神的现代内涵和重要性认知不足，明确将职业精神列入人才培养目标的院校少之甚少。其次，医学院校对医学职业精神教育的重视仍显不够，在课程体系的建设过程中仍然可以看出浓浓的“专业优先”的思维导向，职业精神相关课程的门类、学时普遍偏少，课程设置缺乏系统性。更为重要的是，医学职业精神课程设计不能精准对接医学生职业化过程中的优质发展、多元发展的现实需求。总之，对于医学职业精神教育的本质和教育主体的需求识别上的“误差”，必然会引发教育供需的巨大失衡。

3.1.2 教育供给内容偏向单薄：医学职业精神教育的本质就是要培养医学生形成正确的职业认知，树立正确的职业理想和职业信仰，养成尊重生命、敬畏生命、维护生命的敬业精神和责任担当的自觉意识[6]。这就要求教育者必须整合所有教育的资 源，优化教育供给的内容。然而研究发现，医学行为学、医患沟通学等职业精神相关课程没有得到应有的重视，仅有的少量职业引导类课程的内容又相对陈旧，针对性不强，难以满足医学生的职业化需求。同时，部分高校对课程整合也存在认知上的一些偏差，职业精神引导类课程尚未形成科学体系，缺乏上下融合贯通，与专业课程的融合仍显不足，思政课程和课程思政的改革任重道远。

3.1.3 教育供给方式略显单一：多元化、多样化、立体式的教育供给方式是提高职业精神教育成效的重要保证。而如今，部分高校职业精神的教学仍以课堂教学为主，传统讲授式教学仍是主要的教育供给方式。虽然PBL、研讨式教学、情景式教学、实践式教学等方法得到重视，但离大范围的应用仍有较大差距，少数高校实践类教育课程明显不足。供给结构上仍以大课堂的理论教育为主，实践教学、实训教育明显偏少。教育供给方式的单一化，很大程度上影响了第一课堂对医学生的吸引力和感染力。

3.1.4 教育供给评价太过传统：相比国外医学职业精神教育的全员、全程、全方位的形成性评价体系，我国多数医学院校采用更多还是应试型、总结性的评价模式，评估方法也略显单一，主要以课程评价为主，评价的主体一般是任课老师，评价的依据主要是课程成绩。这种传统的评估体系存在较多的弊端，过于机械化，把学生当作知识的储存器；太过关注评价的结果，忽视教育主体过程中的德性成长；评价主体比较单一，不能多角度客观地呈现教育的成效。这种评价方式缺乏对医学生职业精神教育的全面性、及时性、互动式反馈，不利于教育者根据教育对象的特点和教育的实效及时调整教育行为，显然也不太符合教育的基本规律。

3.2 精准供给：医学职业精神第一课堂教育改进的策略 借鉴供给侧改革思路，推进医学职业精神供给改革的本质要求在于明确定位，厘清需求和目标，确定精准供给的“靶向”选择，遵循“精准供给”的思维逻辑，通过对教育理念、教育内容、教育方式、教育评价等全方位的反思与改革，持续优化医学院校职业精神第一课堂的教育，促进教育供给端的“提质增效”。

3.2.1 充分认识医学职业精神现代内涵，创新教育供给理念：医学教育特别强调“德为先”，因为“无良医师”比庸医更可怕。长期以来，中国传统医学教育一直非常强调医德教育。然而，随着市场经济和现代医学的发展，传统的医德教育已逐渐不能满足医学职业专业化、现代化、国际化的发展需求。现代医学职业精神的有三个核心要素：专门知识和技能、职业道德和行业自治，医德只是其中一个构成要素。要实现医学职业精神，就必须推动医学职业完成从医师个体到行业自治、从个体的道德自律到行业自治、从道德到法律、从医学家长制到患者自主权的巨大转变[7]。在此背景下，医学教育者要充分认识医学职业精神在医学教育中的地位和作用，在思想层面上完成从狭隘的医学职业道德向现代医学职业精神的认知转变，如此才能应对市场经济和医学发展的全新挑战。其次，要积极创新教育教学的理念。倡导将新发展理念融入医学职业精神教育改革的全过程，将《新世纪的医师职业精 神——医师宣言》《全球医学教育最基本要求》等全球医学教育共识进一步中国化、本土化，推动我国医学教育的改革与发展。

3.2.2 优化医学职业精神课程体系，丰富教育供给内容：针对医学职业精神教育的课程不成体系，课程内容较为陈旧等现状，医学院校应该盘活职业精神教育供给内容存量，优化职业精神教育供给增量，不断提高职业精神教育供给的质量。一方面，要加大职业引导类课程的开设比例，建立健全包含思想政治理论课、医学伦理学、职业生涯规划、卫生法学与卫生政策、医患沟通学等职业精神课程教育体系，将职业精神课程体系纳入人才培养方案，形成从一年级到五年级的贯通式、递进式、系统式的培养。另一方面，大力推进医学院校的思政课程与课程思政的改革，将职业精神的教育深度融入医学生的专业教育之中，促使医学专业课程完成教学内容和模式的转变，将立德树人根本任务落实到所有课程，开展全面课程育人，使医学专业教育与职业精神教育同向同行，打破长期以来相互割裂的“两张皮”现象，促使医学生在提升专业认同的同时深化了职业认同、职业情感和职业信念。

3.2.3 创新医学职业精神教育方法，丰富教育供给方式：医学职业精神教育供给方式必须打破思想固化，积极借鉴国内外、不同学科先进的教育教学方式，充分结合学校实际和学生特点，探索建立适应本土的医学职业精神教育供给的独特模式。具体而言，医学教育工作者应该积极探索互联网、国际化等大背景下的新型教育方式，突破传统课堂讲授式、灌输式的教学方法，积极运用新媒体技术、案例教学、角色扮演、情境教学、影视艺术等方式开展课堂教学活动，通过探讨医学领域的实际伦理和道德问题，引导医学生建立共情心理，体验并理解树立职业精神的重要性，真正在内心树立并秉持“患者至上”的职业理念。此外，还要通过调整不断优化教育供给结构，加大医学职业精神中实训教育、实践教育的教育比重，重点在临床实习、见习阶段引入医患冲突和道德冲突的案例教学，选择医德高尚、医术高明、从业经验丰富的医师作为教师，引导医学生学会处理医患冲突和道德冲突的原则和方法，并指导他们在医疗实践中践行珍爱生命、尊重病患的职业价值观。

3.2.4 改革医学职业精神评定方式，完善教育供给评价：在合理设定培养目标、构建完善的课程体系、采取适切的教学方法后，如何突破单一的闭卷考试，科学合理评定医学生的职业精神培育效果便成了一个关键问题。首先，要突破以教师为单一主体的评价方式，构建同学、患者、带教老师等多元评价主体参与的评价体系。其次，改革传统定性评价为主的评价方式，采取定量与定性相结合的分析方法，切实构建出一套科学的评价指标体系。最后，要根据医学职业精神教育的不同类型与阶段，选择性地运用不同的评价方式，综合运用如知识测试法、标准化的临床场景测试法、高仿真模拟训练法、档案袋法、反思法、教师观察法、危机事件报告和追踪观察法、多源评估或360°的评价法、自我评价法、同行评价等职业精神评价手段，科学评价各阶段职业精神教育目标的实现程度。