魏腾飞梁娟娟刘维忠

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730000

小儿咳嗽是儿科常见的呼吸道疾病，在儿科门诊中发病率约占50%，以咳嗽、咯痰不爽为主要临床表现，严重影响患儿的健康［1］。徐灵胎曾说：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难治愈，治或稍误，即遗害无穷。”惊厥是儿科临床常见急症，多与高热引起的大脑神经元兴奋性增高有关，出现阵发性大量放电，引起强直或阵挛等骨骼肌运动而发作，其中热性惊厥在儿童期发生率约为4%～6%，患儿在首次发生热性惊厥后，有30%～50%的患儿可能会再次发作，造成脑部损害，甚至转变为无热惊厥［2，3］。因此，准确把握小儿咳嗽的发展规律，及时阻断传遍是治疗惊厥的首要之选。

1 病案举例

患者，男，7岁，2019年12月15日初诊，主诉：咳嗽、鼻塞1月余。现病史：患儿家属代诉11月底感冒后渐渐好转，伴鼻塞、咳嗽，12月3日于当地医院就诊，口服孟鲁斯特钠治疗后全身出汗2天，服用黄芪猪蹄汤（黄芪30克，猪蹄1个，煮四小时）后汗止，但咳嗽仍未见明显好转，后转诊同仁堂，用药后咳嗽、鼻塞症状减轻，凌晨4～5点仍咳嗽有痰，咽喉异物感，咽痒咽痛，鼻塞声重，张口呼吸，咳痰黄白相间，口渴，发热，易怒，眼屎多，巩膜有血丝，纳食可，寐欠安，大便干结（4日1行），小便色黄量多。查体：T：38.6℃，神情，扁桃体Ⅱ度肿大，全身皮肤无水肿，双肺可闻及散在痰鸣音，其余未闻及异常。心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦触之柔软，下腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肝、肾区叩痛（-），双侧鼻腔欠通畅，舌红苔黄，脉浮而数。既往体健。

西医诊断：上气道咳嗽综合征；中医诊断：咳嗽（痰郁化热兼肝火犯肺）

治则：清肺化痰，凉肝止咳。处方：麻杏石甘汤合咳血方加减。处方如下：麻黄2g，苦杏仁3g，生石膏10g（先煎），甘草4g，黄芩6g，金银花6g，川芎6g，茯苓10g，陈皮6g，炒鸡内金8g，诃子3g，栀子5g，瓜蒌6g，大黄1g（后下）。5剂，水煎服，日一剂，分三次饭后半

小时温服。

二诊：2019年12月18日，用药3剂后，患儿出现发热，手脚发抖伴抽搐，暂停前药来诊。刻下：体温达39.5℃，面颊、两耳发红，手脚心热，小便量多，大便3日未解，精神差，脉细数，舌红而干。西医诊断：惊厥；中医诊断：急惊风（热极生风）。治则：凉肝息风，增液舒筋。处方：羚角钩藤汤加减。处方如下：生大黄3g（后下），羚羊角粉2g，钩藤3g，生地6g，茯神6g，浙贝母3g，菊花8g，桑叶8g，生白芍6g，竹茹5g，栀子6g。共5剂，水煎服，日一剂，一日三次，一次100mL，饭后1小时服。服药同时嘱咐患儿食用中医单验方：大米50g，淡豆豉20g，加葱白3节，薄荷10g（后下），煮八成熟，分多次喝汁。同时嘱其用酒精棉球擦患儿腋下及手足心。用药5剂后，热退，体温达37.5℃，咳嗽症状明显缓解，鼻通气良好，手脚未见抖动及抽搐，二便调。

按：初诊因外感之邪侵袭，入里化热，遂成邪热壅肺的表寒肺热证，治当辛凉解表、清肺平喘。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草组成。麻黄，古人称之为“平喘之圣药”，辛温入肺且发散上越，透皮毛而开腠理，外开束表之寒邪，内宣郁闭之肺气。《神农本草经》曰：杏仁“主咳逆上气”。杏仁入肺经，具有苦降之性，兼宣发疏通之功，止咳以平喘。《名医别录》谓甘草“温中、下气、伤脏、咳嗽”，可以调和诸药，随证配伍亦可治疗多种咳喘。《本草集要》曰：“石膏主中风寒热”，石膏性大寒，入肺经，可清肺经之实热。麻黄与石膏相配，为治疗肺热咳喘的经典“药对”，再加大黄、瓜蒌，泻下清上，具有宣白承气之意。肝为风木之脏，木火两燔则惊厥抽搐，故合用咳血方之部分凉肝清肺。而“急惊风”发病急骤，多由高热所致，小儿禀性纯阳，最易化火，气温骤变易被他邪所犯，化火、生痰、生风发生惊厥。

二诊改为羚角钩藤汤，本方出自《通俗伤寒论》，是热极动风的代表方。因其肝经热盛，热极生风，风火搏结，轻则手足颤抖，重则全身抽搐，发为惊风。治疗以凉肝清热熄风为主，佐以滋阴柔筋，化痰醒神。方中羚羊角咸寒归心、肝经，为泻热清肝、息风解痉之要药，钩藤甘寒入肝、心包，平肝清热熄风止痉。二者相合，相得益彰，凉肝熄风止痉，共为君药。桑叶、菊花辛凉疏泄，助君药凉肝熄风，共为臣药。《本草经流》曰：“菊花专平肝木，故为祛风之要药。”肝火耗伤阴液，故用生地、白芍、甘草配伍，酸甘化阴，养阴增液，柔肝舒筋。邪热内灼，痰湿化热，故用浙贝、鲜竹茹以清热化痰。火热上扰心神，又以茯神宁心安神。诸药相配，以凉肝熄风、增液舒筋，再配伍清热化痰宁神之品，故为凉肝熄风之代表方。

2 讨论

外感咳嗽以风邪为首，内伤以痰湿为要。结合肺主皮毛、肺主一身之气的生理特性，治疗上，外感以疏散外邪，宣畅肺气为主，内伤应根据病性、病位的不同，予以相应的健脾、清肝、养阴、补肾等措施，治咳不独治肺，重在调理脏腑气机。临证当坚持辨证施治，随症加减，灵活化裁。小儿肺脏娇嫩，卫外失司，易被外邪所侵，风为百病之长，常兼六淫邪气，易袭人体上位，《外感温热论》说，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。小儿外感表邪日久未解，内郁化火刑金，致肺失宣降，气逆而咳。小儿脾常不足，运化不及，水湿易化为痰，加之小儿为纯阳之体，肝常有余，感邪之后化热最快，痰热郁积，影响肺之宣降则为咳嗽。肺燥肝热、木火刑金为临床小儿常见之咳嗽，应采用清肝润肺之法。若兼其他变证，应以四诊合参，辨证施治，以免既病传变。

中医学认为，惊厥属于“惊风”“肝风内动”的范畴，多由阴虚动风、血虚生风，热极动风而致，其中小儿热性惊厥最为长见，小儿脏器娇嫩，发育未全，防御外邪能力较弱，故小儿最易招邪。另外，小儿具有阳常有余，阴常不足的生理特点，其发病后热变最速，易扰心神，易致惊厥，中医药在治疗热性惊厥方面多采用平肝息风、镇静潜阳的方法。其中，羚角钩藤汤是治疗热性惊厥的特效方剂［2］。研究发现，羚羊角具有解热镇痛，抗惊厥的作用，多用于中枢神经系统［4，5］。方中初诊以麻杏石甘汤合咳血方旨在清泻肺肝之热以止咳平喘，由于路途耽搁，煎煮耗时，待服药时，热已动风，病重药轻，故热未退而反升，咳未止而增抽搐。二诊急以羚角钩藤汤凉肝熄风、养阴生津止其惊厥、谵语，故风息咳止，病转为安。该病治疗时，当认准病机，及时投药，且勿迁延徘徊，令生他变，当以雷霆之势切断疾病传遍，勿致误也。