张权 周世灿 吴航 李兴旺 胡军红

1.河南大学淮河医院肛肠外科，河南开封 475000;2.郑州大学第一附属医院肛肠外科，郑州450052

吻合口漏是结直肠肿瘤术后较为严重的并发症，对患者的生活质量和死亡率有相当大的影响[1-2]。行预防性末端回肠造口可以降低结直肠肿瘤患者术后吻合口漏的发生率[3-4]。但造口本身亦会带来一些并发症，主要包括造口出血、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、脱水等。研究[5-8]表明，由于回肠造口可能导致机体长时间的慢性脱水状态，可能导致肾功能损伤，并有发展为慢性肾病的风险。本文就回肠造口的形成、影响肾功能不全的因素、回肠造口形成后对肾功能的影响、造口关闭时机、造口术后肾功能不全的预防及治疗等方面进行综述，以期为结直肠肿瘤的综合治疗提供帮助。

1 回肠造口的种类及作用

预防性造口是在吻合口的近端肠管上建立造口来转流肠内容物，避免其对远端新建吻合口的机械损伤与致病菌污染，达到保护吻合口的目的。目前临床上多采用回肠造口或横结肠造口，横结肠造口具有粪便成形、造口护理相对简单等优点。但造口严重并发症相对较多，回纳相对困难[9]。而回肠末端造口相对于结肠造口具有操作简单、造口异味小、造口肠壁血供好，不易坏死、回缩、脱垂、感染等优点，而且回纳方便，现已成为预防性造口的首要选择[10-13]。研究[14]显示，在低位直肠癌保肛手术时，行预防性回肠造口及横结肠造口均可达到保护吻合口的目的，而预防性回肠造口优于横结肠造口。

预防性回肠造口可分为单腔造口和襻式造口，单腔造口优点是造口简单，粪便转流彻底，缺点是回纳时需分离粘连肠管，难度相对增加，因完全转流粪便致废用性肠炎概率相对更高[9]。目前主流观点还是采用襻式造口[15]。回肠造口在降低吻合口漏方面具有一定的价值，Matthiessen 等[16]报道预防性回肠造口能显著降低术后吻合口漏的发生率(10.3% vs 28.0%)，还能降低二次手术的风险。赵四晖等[17]对保护性回肠造口预防直肠术后吻合口漏作用进行了国内外文献分析，纳入分析的文献12篇，共1 146例。其中保护性回肠造口组523 例，吻合口漏发生率4.59% (24/523);未行保护性回肠造口组623 例，吻合口漏发生率12.68% (79/623)。结果表明，预防性回肠造口可以显著降低直肠术后吻合口漏的发生风险。但是日本一项大样本研究[18]表明，预防性回肠造口并不能显著降低吻合口漏发生率，仅能降低吻合口漏相关并发症的严重程度。也有部分研究[4，19]表示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率，但能有效地降低吻合口漏后再次手术的整体风险和发生严重临床后果的概率。针对预防性回肠造口患者的选择指征有高龄伴严重的合并症、肿瘤分期较晚、局部肠管吻合条件欠佳、新辅助治疗后患者，还是选择术中做预防性回肠造口。这样不但增加了手术的安全性，同时也为患者的后续治疗创造了有利条件。

2 肾功能损伤分类

肾功能损伤是一组以肾功能减退为特征的临床综合征，分为急性和慢性肾损伤，急性肾损伤表现为肾功能在短期内(数小时或数天)急剧进行性下降，氮质代谢物积聚、积水、电解质失调。常见的致病诱因包括药物、脓毒症、低血容量、挤压综合征等。根据肾脏的解剖结构分型，又可分为肾前性、肾实质性、肾后性。体液流失、心输出量下降、肾脏血管收缩或受压造成肾脏血流动力学改变，会导致肾前性肾损伤;肾实质性损伤是由多种肾脏自身的疾病造成的;肾后性肾损伤是各种原因导致的肾内梗阻和下尿路梗阻导致[20]。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指出，防治急性肾损伤应做到早期诊断、密切监测，根据指南建议，对高危的急性肾损伤患者至少应每天坚持监测血肌酐，对重症患者还需监测尿量。同时，指南建议，防治急性肾损伤最基本的是迅速辨别致病因素和纠正可逆因素，防止肾功能的进一步损伤，促进肾功能的恢复，例如血容量不足所致的肾前性氮质血症，应根据血流动力学的检测指标积极给予容量复苏，肾毒性药物导致的急性肾损伤则应立即停药，肾后性因素导致的急性肾损伤则应去除梗阻[21]。

回肠造口因丧失了结肠的重吸收作用易导致水电解质紊乱，属于肾前性肾损伤，其发生率明显高于未行回肠造口术的患者。Li 等[22]一项研究纳入619 例结直肠癌手术的患者，结果表明，25 例(4.0%)患者术后出现急性肾功能损伤。行预防性回肠造口术的患者有84 例发生急性肾功能损伤16.7% (14/84)，而未行预防性回肠造口术的535 例患者中11 例发生急性肾功能损伤2.1% (11/535)。此外，在术后3 m，行预防性回肠造口术患者的血清肌酐水平仍然显著增加，而未行预防性回肠造口术患者的血清肌酐水平降至正常。因此，根据KDIGO指南建议，应根据回肠造口输出量适量补充水电解质，避免进食易导致腹泻食物，如饮食调理不佳，可使用药物治疗。

3 回肠造口形成后对肾功能的影响

3.1 并发症及再入院情况

回肠造口术最常见的并发症之一是高容量输出导致急性和慢性水电解质消耗，这也是造口术后再入院的常见原因[23-28]。由于回肠造口改变了大便的流出通道，丧失了结肠对水分的重吸收，导致水电解质大量丢失，在出院后30 d 内再住院率是没有造口或结肠造口患者的2 倍[29]。Shabbir 等[30]人在文献综述中发现，多达20%的回肠造口患者存在严重脱水，这在术后不久出现。Messaris 等[28]报道，回肠造口术后脱水的发生率为43.1%，因为其纳入的患者以再次入院为主，排除了急诊处理后好转和社区医院住院的人数，所以他认为实际的脱水发生率可能远大于43.1%。谢凌铎等[31]在一项研究中发现，回肠造口术后患者脱水发生率23.4%，较国外低。他认为可能由于样本量小，血尿素氮/血肌酐的检验值缺失，患者出院后未及时密切随访，或者患者处于亚临床脱水状态等导致研究结果的偏倚。国内有文献[32]报道，回肠造口患者术后脱水较为常见，发生率为5%～20%。在一项研究[24]中，回肠造口术后的脱水发生率高达20%。据报道[33]，脱水造成的肾损害发生率高达50%，由于造口高输出造成的肾损害发生率高达44%[26，33]。一项研究[22]显示，回肠造口患者因急性肾损伤的再入院率增加了10 倍，在术后12 mon 时患严重慢性肾病(CKD 4)的风险相应增加。一项回顾性研究共纳入201 名接受了回肠造口术的患者，结果表明脱水或肾衰竭的患者30 d 再入院率为16.4% (33/201)，其中15 名患者(7.5%)仅因脱水入院，18 名(9.0%)患者因肾功能衰竭入院[34]。Bax 等[33]发现，那些因肾功能衰竭而再次入院的患者在出院后和再次入院期间回肠造口的输出量增加了近3 倍，平均再住院时间为术后第13 d，提示我们由于患者此时已出院，故更应提高警惕。回肠造口的形成与急性肾损伤所致的再住院相关，这可能是反复亚临床脱水导致隐性肾损伤的结果[22]。尽管再次住院治疗，但肾功能也难以恢复至术前标准。肠液会随着时间延长而变得黏稠，回肠造口术后第3～8 d 脱水风险最高。对于已出院的患者，应更加警惕是否出现脱水而导致水电解质紊乱。如果患者没有摄入足量的液体，24 h 内回肠造口排量超过1 200 mL，就会发生脱水和电解质紊乱[35]。水电解质紊乱常发生于回肠造口术后早期，临床医师要指导患者进行必要的处理，如饮食调节，记录造口输出量，必要时可适量口服水电解质饮料等，以防肾功能进一步恶化。

3.2 肾小球滤过率的变化

肾小球滤过率(eGFR)是衡量肾功能的最佳综合指标，正常值为120～130 mL·min-1/1.73 m2。根据美国国家肾脏基金会标准，eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2表示肾功能中度下降，eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2表示肾功能严重下降[36]。回肠造口的形成会引起肾小球滤过率下降，进而会影响肾功能。最近的报告[8，34]显示，从回肠造口形成到造口关闭，肾小球滤过率的降低范围大约为4.5～6 mL·min-1/1.73 m2。一项病例匹配研究[5]共纳入72 名直肠癌患者，其中36 例行回肠造口，36 例行低位前切除术，通过比较术后不同时期肾小球滤过率的变化，在术后的不同时间点，回肠造口组和低位前切除组的肾小球滤过率的变化没有显著差异。在术后1 m 肾小球滤过率减少的病例数中，回肠造口组(17，47.2%)显著高于低位前切除组(6，16.7%)。在其他时间点肾小球滤过率减少的病例数两组间没有显著差异。表明回肠造口术后肾小球滤过率减少发生在术后早期。Fielding 等[6]回顾性分析纳入1 213例患者，其中583 例进行了回肠造口术，630 行高位前切除术(HAR)或直肠腹会阴切除术(APR)，研究发现在术后6 mon 内，回肠造口组肾小球滤过率显著下降，在HAR 和APR 组中未见明显下降。另外，慢性肾病CKD ≥3 的患者比例在回肠造口组也有显著增加。由于回肠造口术的存在，使术后严重慢性肾脏病(CKD ≥4)的发生率增加了12.7 倍，相比之下，直肠切除术后无回肠造口组的发生率无明显变化。数据统计表明，约20%接受回肠造口术的患者中，肾小球滤过率下降非常显著比术前下降超过20%，这种肾损害在回肠造口闭合后仍持续存在，随后约61%的此类患者发展为中度或重度慢性肾病。人群研究[37]表明，与eGFR ＞60 mL·min-1/1.73 m2的患者相比，CKD 3b (eGFR 30～44 mL·min-1/1.73 m2)患者的死亡率增加了1.8 倍，而CKD 4 和CKD 5 患者的死亡率分别增加了3.2 倍和5.9倍。Nicole 等[7]一项前瞻性研究，纳入107 例接受暂时性回肠造口术患者，在回肠造口术后出院前和关闭回肠造口时分别计算肾小球滤过率，结果造口术后出院时的平均肾小球滤过率中位数为92.50 mL·min-1/1.73 m2，关闭回肠造口时，平均肾小球滤过率中位数为75.25 mL·min-1/1.73 m2。其中20 例患者肾功能下降，回肠造口时eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2，在这20 名患者中，有6 名患者的肾小球滤过率显著下降(eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2)。在关闭回肠造口时肾小球滤过率降低的患者出现了较多的造口闭合相关手术并发症。Bodil等[8]回顾性分析纳入行回肠造口术的308 例患者，研究发现，回肠造口期间，eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2的患者数量从23/305 (7.5%)增加到64/305 (21%)，eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2的患者数量在回肠造口和关闭期间也有所增加，分别为5/305 (1.6%)和7/305 (2.3%)。

4 回肠造口关闭时机对肾功能的影响

对于预防性回肠造口关闭时机的选择应取决于患者的具体情况，包括造口局部炎症水肿消退情况、全身综合情况和原发疾病的控制情况[31]。目前国内对中低位直肠癌行预防性末端回肠造口患者一般在术后6 m 左右行造口还纳，此时已完成辅助性放化疗的整体疗程，从而避免化疗周期的中断。但国外相关文献指出，患者应在术后12 周行预防性回肠造口还纳术，不应以完成整个化疗疗程为由推迟行造口还纳的时间，建议在第2 和第3 个化疗疗程间进行，延长末端回肠造口还纳时间可能面临更多的相关风险[38]。而David 等[39]有不同观点，患者存在高龄(70 岁以上)、合并症以及术后辅助性放化疗等情况时，造口关闭时间可推迟至术后30 周。Thalheimer 等[40]认为，辅助性放化疗对于预防性回肠造口关闭的风险相应提高，建议造口关闭应在辅助性放化疗之前完成。对于因回肠造口导致脱水的患者而言，在全身情况良好的情况下应早期关闭造口，可减少脱水的发生率，进而减轻因脱水导致的肾功能损伤。对于没有出现吻合口漏的患者，早期关闭回肠造口是安全的。

5 预防及治疗

积极采取措施预防因回肠造口脱水导致的肾功能损伤显得尤为重要，不仅可以减轻患者的痛苦，减少再入院率，而且可以提高生活质量。出院前对回肠造口的患者进行饮食指导，建议进软食、易消化食物、增加进食频率。指导患者如何熟练使用和更换造口袋，记录每日造口的输出量。告知患者脱水的症状和体征，并维持24 h 尿量大于800 mL，若尿量减少，可增加水的摄入量。避免进食高脂肪和纯糖的食物，适量增加纤维摄入量，由于小肠对钙、镁、钾、钠等离子的吸收有限，须注意多种维生素和钙镁的补充，指导患者多进食高钾、高钠食物。如饮食调理效果不佳，可使用药物治疗，如盐酸洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、蒙脱石散等药物可减少大便次数以及水分的丢失。如效果欠佳，可使用减少肠道动力药物，如山莨菪碱。若未能有效预防，导致水电解质紊乱，需静脉补液治疗。

6 小结

回肠造口可降低吻合口漏所导致并发症的发生率。临床工作中我们可能更加关注造口常见的并发症如造口坏死、造口旁疝等近、远期并发症，而忽略了造口本身因长期慢性脱水导致的肾功能不全，甚至慢性肾衰的发生，这是一个不可忽略的严重、甚至不可逆的并发症。我们建议，在临床实践中应当对回肠造口采取谨慎的态度，严格把握造口的指征。对于造口的患者，应该关注围手术期及出院后近期肾功能的变化，预防和减少患者术后肾功能不全的发生。